王春琳，鄧興武，晏 銘

（重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院康復(fù)治療科，重慶 404101）

腦梗死是指由動(dòng)脈血液流通不暢導(dǎo)致的腦供血區(qū)缺血缺氧與腦組織壞死[1]。腦梗死偏癱患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知等多方面的功能障礙，其中運(yùn)動(dòng)功能障礙最為常見，會(huì)給患者的日常生活和工作造成嚴(yán)重不便[2]。當(dāng)前，在改善腦梗死偏癱運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療中，最有效的方式是康復(fù)訓(xùn)練[3]。但有研究指出，進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練后患者肢體協(xié)調(diào)功能的康復(fù)效果不理想。Nustep-T4 是一種運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練模式[4]，具有簡(jiǎn)易有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的特點(diǎn)。此訓(xùn)練模式主要是根據(jù)患者日常必要的生活活動(dòng)來進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，分別進(jìn)行上肢訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練以及聯(lián)合訓(xùn)練，可增強(qiáng)偏癱患者的肢體協(xié)調(diào)性以及平衡力，改善運(yùn)動(dòng)狀態(tài)[5]。本文主要是研究分析對(duì)腦梗死偏癱患者進(jìn)行Nustep-T4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月至2022 年1 月收治的腦梗死偏癱患者128 例，將樣本數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組（觀察組和對(duì)照組），每組64 例。兩組基礎(chǔ)資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的對(duì)比

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT 或MRI 確診；（2）首次發(fā)病，病情穩(wěn)定且為單側(cè)偏癱；（3）Brunntrom分期大于或等于Ⅱ期；（4）認(rèn)知意識(shí)清晰，可以配合完成指令；（5）自愿參與研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非腦梗死引起偏癱者；（2）合并心臟等其他系統(tǒng)嚴(yán)重病變者；（3）存在精神障礙，無法配合研究者；（4）患有出血性疾病者；（5）合并其他影響運(yùn)動(dòng)功能疾病者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 給予對(duì)照組患者常規(guī)康復(fù)治療，具體內(nèi)容：在患者接受康復(fù)訓(xùn)練前，評(píng)估其綜合能力。根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則。訓(xùn)練方法主要包括床上良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、腰腹部肌肉活動(dòng)訓(xùn)練、神經(jīng)促通技術(shù)訓(xùn)練、坐- 站平衡功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等。同時(shí)，根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行爬樓梯訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、單腿站立訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。每天1 次，每次100 分鐘，治療1 個(gè)月。

1.4.2 觀察組 給予觀察組患者Nustep-T4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：（1）引導(dǎo)患者坐在四肢聯(lián)動(dòng)裝置上，調(diào)整座椅靠背高度、把手距離?；颊弑３肿?，放松全身，軀干直立，腰背盡可能遠(yuǎn)離靠背。在健側(cè)肢體驅(qū)動(dòng)下，上肢和下肢交替進(jìn)行彎曲和伸展運(yùn)動(dòng)（如上肢伸展、下肢蹬踏，上肢和下肢運(yùn)動(dòng)方向相反）。運(yùn)動(dòng)時(shí)盡量保持身體平衡，將患肢保持在矢狀面運(yùn)動(dòng)，如果運(yùn)動(dòng)軌跡偏離中線，可以采用輔助器矯正，以增強(qiáng)肢體感覺功能。（2）在患者患側(cè)肢體的肌力逐漸恢復(fù)后，引導(dǎo)其使用健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體（患側(cè)肢體主動(dòng)配合）進(jìn)行屈髖屈膝活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)背屈、腳趾屈曲矯正動(dòng)作，以改善下肢關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能和力量?？梢杂脙x器的自由度來調(diào)節(jié)患者軀干的旋轉(zhuǎn)，從而增強(qiáng)其軀干的轉(zhuǎn)動(dòng)穩(wěn)定性與核心肌群對(duì)軀干的控制能力，增強(qiáng)前庭感受器對(duì)神經(jīng)中樞的刺激。（3）在患者完成前兩項(xiàng)運(yùn)動(dòng)且身體條件允許的情況下，應(yīng)增加其肢體的聯(lián)動(dòng)運(yùn)動(dòng)和軀干的旋轉(zhuǎn)幅度，以促進(jìn)腰外側(cè)肌和下肢肌肉功能的恢復(fù)。（4）若患者感到不適，立即停止訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30 分鐘，每天1 次，持續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 下肢運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比 采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表評(píng)估患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能。該量表分為上肢與下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估兩部分。下肢評(píng)估一共有17 個(gè)項(xiàng)目，分三個(gè)等級(jí)，“不能進(jìn)行”計(jì)為0 分、“完成部分”計(jì)為1 分、“完全執(zhí)行”計(jì)為2 分。分值為0 ～34 分，得分越高表示下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.5.2 平衡功能對(duì)比 采用Berg 平衡量表評(píng)估患者的平衡功能，一共有15 個(gè)條目，每個(gè)條目分為5 個(gè)等級(jí)，最低分為0 分，最高分為4 分。得分為0 ～20 分視為平衡功能差；21 ～40 分視為具有一定的平衡能力但需要在輔助下步行；41 ～56 分視為平衡功能較好，可獨(dú)立步行。

1.5.3 日常生活能力對(duì)比 采用日常生活能力（ADL）評(píng)定量表評(píng)估患者的日常生活能力，一共有10 個(gè)條目，總分為10 分，得分越高表示生活能力越好。

1.5.4 生活質(zhì)量對(duì)比 采用腦卒中生活質(zhì)量專用表（SS-QOL）評(píng)估患者的生活質(zhì)量。該量表一共有49個(gè)條目，內(nèi)容包括：精力、家庭、語言、活動(dòng)、情緒、個(gè)性、自理能力、社會(huì)角色、上肢功能、視力、工作，分值區(qū)間為49 ～245 分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5.5 肱二頭肌與脛骨前肌表面肌電圖的比較 使用Nicolet EDX 型肌電誘發(fā)電位儀（美國(guó)尼高力）檢測(cè)兩組患者肱二頭肌、脛骨前肌的肌電信號(hào)，分別采集肱二頭肌與脛骨前肌的最大等長(zhǎng)收縮時(shí)肌電積分值（iEMG）、均方根振幅（RMS）?；颊呷⊙雠P位，沿著肌肉纖維走向貼放電極片。囑咐患者保持肌肉放松，然后用力。使肌電信號(hào)在基線附近，采集3 次，每次持續(xù)用力15 s。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能與平衡功能評(píng)分的對(duì)比

治療前，兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能與平衡功能評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ；治療后，觀察組下肢功能與平衡功能的恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能與平衡功能評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表2 兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能與平衡功能評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

組別 例數(shù)Fugl-Meyer評(píng)分 Berg評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 64 10.23±3.55 15.44±4.55 32.69±3.66 41.01±2.17觀察組 64 10.79±3.63 20.12±4.77 32.63±3.63 49.33±2.08 t 值 0.882 5.68 0.093 22.143 P 值 0.379 ＜0.001 0.926 ＜0.001

2.2 兩組患者生活自理能力與生活質(zhì)量評(píng)分的對(duì)比

治療前，兩組患者生活自理能力與生活質(zhì)量評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ；治療后，觀察組的生活自理能力評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活自理能力與生活質(zhì)量評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表3 兩組患者生活自理能力與生活質(zhì)量評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

組別 例數(shù)ADL評(píng)分 SS-QOL評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 64 17.73±3.19 25.49±5.83 91.69±3.19 122.41±10.54觀察組 64 17.83±3.37 35.73±4.29 91.67±3.21 136.93±10.67 t 值 0.173 11.318 0.035 7.745 P 值 0.864 ＜0.001 0.972 ＜0.001

2.3 兩組患者表面肌電圖的比較

治療前，兩組患者肱二頭肌、脛骨前肌iEMG、RMS 的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ；治療后，觀察組肱二頭肌、脛骨前肌的iEMG、RMS 均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4、表5。

表4 兩組患者肱二頭肌表面肌電圖的比較（μV，± s）

表4 兩組患者肱二頭肌表面肌電圖的比較（μV，± s）

組別 例數(shù)iEMG RMS治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 64 34.23±4.75 41.87±1.91 8.69±2.46 5.11±1.97觀察組 64 35.29±4.63 45.35±2.01 8.63±2.43 3.68±2.04 t 值 1.278 10.041 0.139 4.034 P 值 0.204 ＜0.001 0.890 ＜0.001

表5 兩組患者脛骨前肌表面肌電圖的比較（μV，± s）

表5 兩組患者脛骨前肌表面肌電圖的比較（μV，± s）

組別 例數(shù)iEMG RMS治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 64 38.98±4.59 46.97±2.39 7.69±1.69 5.73±1.37觀察組 64 39.47±4.17 51.48±2.71 7.63±1.84 4.29±1.79 t 值 0.632 11.177 0.192 5.111 P 值 0.529 ＜0.001 0.848 ＜0.001

3 討論

腦梗死偏癱患者會(huì)因腦組織損傷而出現(xiàn)多方面的功能障礙，而改善肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是相關(guān)康復(fù)工作的重點(diǎn)之一。如何提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和協(xié)調(diào)性，是康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)[6]。本次研究的結(jié)果顯示：治療前，兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、生活自理能力、生活質(zhì)量、肢體肌電圖指標(biāo)的差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、生活自理能力、生活質(zhì)量、肢體肌電圖指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，對(duì)腦梗死偏癱患者進(jìn)行Nustep-T4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療的臨床效果顯著。Nustep-T4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)包括：（1）Nustep-T4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[6]，實(shí)現(xiàn)健側(cè)和患側(cè)的同時(shí)訓(xùn)練。雙側(cè)康復(fù)訓(xùn)練的效果優(yōu)于單純偏癱側(cè)的訓(xùn)練。當(dāng)患肢的肌力達(dá)到3 級(jí)、能夠抗重力活動(dòng)時(shí)，需進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。健側(cè)與患側(cè)相配合，可以主動(dòng)、被動(dòng)地訓(xùn)練四肢肌肉，以減少肌肉萎縮，保持正常的肌肉活動(dòng)，并改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。（2）允許患者更早進(jìn)入主動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段，可加速本體感覺的恢復(fù)[7]，改善患者的平衡功能，增強(qiáng)核心肌群力量[8]；足底皮膚接觸、壓力感和踝關(guān)節(jié)的本體感受輸入被傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，可以刺激皮層和反射通路的特異性反應(yīng)，使腦組織從內(nèi)部通過結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行調(diào)整和重組，然后恢復(fù)并補(bǔ)償丟失的功能；外周感覺信息可以改善偏癱患者的下肢肌肉痙攣，減少肌肉萎縮，改善膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的控制能力和穩(wěn)定性，從而改善運(yùn)動(dòng)功能。（3）協(xié)調(diào)訓(xùn)練可以增強(qiáng)患者軀干的穩(wěn)定性[9]，增加腰背肌肉力量，使患者能夠完成轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和坐姿平衡訓(xùn)練，從而可在很大程度上提高患者的ADL 能力，增強(qiáng)患者的康復(fù)毅力和信心，促進(jìn)患者反應(yīng)能力、協(xié)調(diào)能力的恢復(fù)，并進(jìn)一步提高其平衡能力。（4）軀干旋轉(zhuǎn)帶動(dòng)頭部旋轉(zhuǎn)可使前庭系統(tǒng)的功能進(jìn)一步增強(qiáng)。與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，它能更好地提高患者的平衡能力[10]；同時(shí)，當(dāng)軀干進(jìn)行旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練時(shí)，姿勢(shì)更接近日常生活活動(dòng)。軀干的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)拉伸了軀干的廢用肌肉群，提高了軀干肌肉的活性，改善了軀干對(duì)齊，并抑制了異常模式的形成。（5）患者進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)訓(xùn)練可以刺激身體產(chǎn)生相應(yīng)的功能活動(dòng)[11]。在下肢伸肌的常規(guī)訓(xùn)練中，尤其是當(dāng)患者以自身重量行走時(shí)，下肢伸肌的痙攣模式往往會(huì)加重伸肌的肌肉痙攣，從而抵抗屈肌引起的踝背伸展和屈肌收縮。在進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練時(shí)，為了避免引起痙攣，通常較少進(jìn)行伸肌訓(xùn)練。Nustep-T4 訓(xùn)練可使患者能夠伸展上肢、下肢，模擬行走姿勢(shì)；訓(xùn)練時(shí)患者處于坐位，下肢不完全負(fù)重，可以有效地減少痙攣；在本研究中，觀察組的下肢伸肌得到了更充分有效的鍛煉，力量明顯增強(qiáng)。（6）彎曲患腿上的膝蓋、嘗試進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈可誘導(dǎo)脛骨前肌的自行收縮，糾正足部下垂[12]，增強(qiáng)下肢肌肉力量（尤其是脛骨前肌的力量），并增加髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。在進(jìn)行Nustep-T4 訓(xùn)練的過程中，患者應(yīng)始終嘗試控制身體姿勢(shì)，保持平衡，下肢做類似蹬自行車的運(yùn)動(dòng)；努力進(jìn)行腳蹬和腳踝背屈[13]，而這需要主動(dòng)肌和拮抗肌之間的不斷調(diào)整和配合。

綜上所述，對(duì)腦梗死偏癱患者進(jìn)行Nustep-T4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療的臨床效果顯著，可有效增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)功能與平衡功能，提高其日常生活質(zhì)量，改善其肢體表面肌電圖指標(biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用。