廖天保,楊尚霖,馮陸懷

(1. 右江民族醫(yī)學院,廣西 百色 533000;2. Philippine Christian University Center for International Education,ManilaCity,Philippine 1004;3. 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院綜合內科,廣西 南寧 530021)

近幾十年來,隨著人民健康意識的不斷增強及醫(yī)學影像技術的不斷發(fā)展,小腎癌的檢出率不斷上升且越來越年輕化,隨著醫(yī)療技術不斷進步,腎腫瘤的手術方式也發(fā)生了巨大的變化,2019年歐洲泌尿外科學會發(fā)布的腎癌臨床指南,提出腎部分切除術已取代根治性腎切除術成為目前T1期腎癌的首選治療方式[1],對于沒有轉移的早期局限性腎癌,腎部分切除術具有和根治性腎切除術同等的腫瘤控制效果,且可以保留更好的腎功能和較少的并發(fā)癥,患者易于接受。此外,腎血管脂肪瘤、腎重復畸形、局灶腎盞頸閉鎖后引起積水或積膿、局限于一極的腎結核等疾病亦可選擇腎部分切除術[2]。

但由于患者術后腎功能不可避免受損,健側腎臟血流灌注增加,導致儲備功能不足,同時手術導致患側腎臟實質的減少、圍術期大量輸液、術后感染、腎損害藥物的使用等原因,腎部分切除術后患者容易并發(fā)急性腎損傷(acute kidney injyry,AKI)、尿瘺及術后出血等并發(fā)癥。AKI是由于體內液體和代謝廢物的積累及電解質紊亂,導致腎功能急劇下降,并可進展至慢性腎病和終末期腎病[3]。AKI是腎腫瘤患者腎部分切除術后的常見并發(fā)癥[4-5],據(jù)統(tǒng)計,腎部分切除術后AKI的發(fā)生率高達54%[6]。AKI會導致患者發(fā)展為慢性腎臟疾病的幾率明顯增加[7-8],從而導致嚴重的經濟負擔,并對患者的生活質量產生有害影響。因此,了解與AKI發(fā)生相關的危險因素,識別預測AKI的敏感標記物,是術前預防AKI的重要手段。因此,本研究的目的是根據(jù)腎部分切除術前患者臨床特點探討術后AKI發(fā)生的相關危險因素,為預防AKI的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1研究對象 回顧性分析2015年1月至2022年11月在廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院因單側腎腫瘤行腎部分切除術的患者,納入標準:①年齡≥18歲;②無慢性腎衰竭病史。排除標準:術前使用了腎毒性藥物或者病例資料不完整的患者。根據(jù)術后有無AKI的發(fā)生將患者分為AKI組和非AKI組進行統(tǒng)計分析。

1.2收集、整理患者的臨床資料 根據(jù)臨床重要性及先前發(fā)表的文章中確定收集的臨床數(shù)據(jù),通過電子病歷系統(tǒng)收集以下臨床資料:①人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù),包括性別、年齡、麻醉ASA分級、有無高血壓及糖尿病;②術前實驗室資料,包括尿酸、白蛋白、同型半胱氨酸、視黃醇結合蛋白、尿素氮、肌酐、胱氨酸蛋白酶抑制劑C、血紅蛋白、總膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶;③手術時間;④術中切除腫瘤大小。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析,P<0.05被認為具有顯著性統(tǒng)計學差異。非正態(tài)分布的計量資料以M(P25～P75)表示,非參數(shù)檢驗用于兩組間比較。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,卡方(χ2)檢驗用于兩組間比較。具有統(tǒng)計學意義的變量被進一步納入多因素向后逐步回歸分析。

2 結果

2.1185例腎部分切除術患者臨床資料特點 共185例腎部分切除術患者被納入研究,臨床特點比較見表1。84例患者沒有發(fā)生AKI,101例患者發(fā)生AKI,其中85例(84.16%) 患者發(fā)生1期AKI,11例(10.89%) 患者發(fā)生2期AKI,5例(4.95%) 患者發(fā)生3期AKI,沒有患者需要進行血液凈化治療。AKI組與非AKI組相比較,年齡、性別、高血壓、尿酸、同型半胱氨酸、胱氨酸蛋白酶抑制劑C、視黃醇結合蛋白、術前基線肌酐差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 185例腎部分切除術患者臨床特征

表1(續(xù)) 185例腎部分切除術患者臨床特征

2.2AKI相關風險因素分析 單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),見表2。年齡、性別、高血壓、尿酸、胱氨酸蛋白酶抑制劑C、視黃醇結合蛋白、術前基線肌酐、尿素氮與AKI的發(fā)生密切相關。進一步多因素Logistic回歸分析顯示,見表3。性別、胱氨酸蛋白酶抑制劑C是腎部分切除術術后發(fā)生AKI的影響因素,男性、胱氨酸蛋白酶抑制劑C水平升高更容易發(fā)生術后AKI。

表2 AKI危險因素單因素Logistic回歸分析

表3 AKI危險因素多因素向后逐步回歸分析

3 討論

腎部分切除術是目前治療局限性腎腫瘤的最佳方法,此種手術方式可盡量保留患者患側腎臟的部分功能,從而減少對健側腎臟的負擔,與根治性腎手術相比,可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者的預后及生活質量。然而,AKI仍然是這種手術后的常見并發(fā)癥。隨著腎部分切除術手術率的增加,患者術后AKI的發(fā)病率越來越高[9]。AKI對部分腎切除術后患者遠期腎功能恢復有負面影響,術前應確定并積極糾正與AKI相關的可改變因素[8,10]。因此,在腎部分切除術實施前評估術后AKI發(fā)生風險是迫切需要解決的問題之一,明確與AKI發(fā)生相關的危險因素有可能避免術后AKI的發(fā)生。本研究表明,性別、胱氨酸蛋白酶抑制劑C水平與腎部分切除術術后發(fā)生AKI相關,男性、胱氨酸蛋白酶抑制劑C越高在腎部分切除術后更容易發(fā)生AKI。 有研究表明,男性發(fā)生急性腎損傷的概率大于女性,且死亡率更高[11]。在慢性腎臟病的相關研究中,也發(fā)現(xiàn)男性病人較女性病人更易進展到腎功能不全終末期。機體激素水平不同也許是導致上述差異的主要原因,雌激素可通過抗炎、抗氧化、促進血管舒張、抑制細胞凋亡等機制來減輕腎臟損害,在腎臟缺血再灌注損傷中起到一定的保護作用。同時,由于男性體內存在睪丸激素,缺血后發(fā)生近端小管損傷、細胞凋亡和炎癥的概率增加,從而更易并發(fā)AKI。

對于腎部分切除術后發(fā)生AKI的高危因素目前文獻報到差別很大,大部分研究認為手術方式是影響術后腎功能恢復的主要因素,腹腔鏡手術、減少腎動脈阻斷時間、手術持續(xù)時間短、低溫狀態(tài)下行腎部分切除可以有效地降低患者術后AKI的發(fā)生[12-13],但隨著科學技術的發(fā)展,手術方式已經得到很大的改進[14-15],但術后AKI的發(fā)生率仍然居高不下,說明仍有術后AKI的易感因素未能被很好的發(fā)掘。而且,在本研究中,并沒有發(fā)現(xiàn)手術時間及腹腔鏡手術對AKI的發(fā)生存在統(tǒng)計學意義,可能與樣本量過小有關,這在后期研究中有待進一步驗證。

另外,也有文獻報到了男性、高齡、高血壓、糖尿病、術前腎功能不全、肥胖等都是腎部分切除術后AKI發(fā)生的高危因素[16-19],本研究也顯示男性患者術后發(fā)生AKI的風險是女性的兩倍,但沒有發(fā)現(xiàn)其他相關因素存在統(tǒng)計學差異,可能與術者對接受手術的腎腫瘤患者存在選擇性偏倚,更傾向于沒有基礎病、年輕的患者進行手術治療,這樣更利于患者術后的恢復,保證手術的成功率。另外,本研究發(fā)現(xiàn)術前胱氨酸蛋白酶抑制劑C水平越高的患者術后更容易發(fā)生AKI,這在先前研究中少有報道。ANTONELLI A等[20]在一篇系統(tǒng)回顧中肯定了胱氨酸蛋白酶抑制劑C作為預測腎部分切除術后AKI的有效性。然而,迄今為止,沒有強有力的證據(jù)支持這一觀點,本研究正好為這一觀點提供了臨床支持,但仍需要進行多中心、大樣本的驗證。

本研究存在一定的局限性。首先,由于這是一項橫斷面研究,容易受到術者對病人的選擇偏倚的影響,因為手術患者的健康狀態(tài)通常是較好的。第二,這項研究是基于單中心的患者數(shù)據(jù),患者數(shù)量有限,需要外部數(shù)據(jù)進一步驗證結論。