劉榮華，萬媛，李萬玲，毛莉華

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院護(hù)理部，上海 201906

痛風(fēng)是因嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄障礙，尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)而引起的關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)性疾病，主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，且呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作。痛風(fēng)相關(guān)慢性關(guān)節(jié)炎可累及腎臟，引起間質(zhì)性腎炎及腎結(jié)石，影響患者生活質(zhì)量[1]。痛風(fēng)治療的最終目標(biāo)是將尿酸降低至一定水平以預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，但多數(shù)痛風(fēng)患者尿酸控制不佳[2]。痛風(fēng)的發(fā)生、進(jìn)展與飲食習(xí)慣密切相關(guān)，飲食控制被認(rèn)為是非藥物治療痛風(fēng)的核心措施，而痛風(fēng)患者飲食知識(shí)、信念的缺乏是飲食控制不佳的主要因素[3-4]。巫柳紅等[5]、李會(huì)仿等[6]研究顯示，痛風(fēng)及高尿酸癥患者飲食控制知信行處于中等水平，尤其行為得分偏低。因此應(yīng)加強(qiáng)對痛風(fēng)患者飲食相關(guān)知識(shí)、信念與行為的干預(yù)，從而輔助痛風(fēng)治療。視覺傳達(dá)理論認(rèn)為在大眾視覺心理的基礎(chǔ)上進(jìn)行干預(yù)，并將抽象的信息通過圖片、視頻等視覺元素進(jìn)行有組織編排，形成視覺化語言，有助于提升傳播效果[7]。視頻宣教是體現(xiàn)視覺傳達(dá)理論的教育方式之一，但基于視覺傳達(dá)理論的視頻宣教若僅進(jìn)行一次，由于干預(yù)時(shí)間較短，缺乏宣教效果的評價(jià)，患者通常不能準(zhǔn)確記憶或記住后容易遺忘?；厥诜丛趯颊哌M(jìn)行視頻宣教后，指導(dǎo)其使用自己的語言將接受的教育信息進(jìn)行復(fù)述，教育者針對患者理解錯(cuò)誤或掌握不足之處再次強(qiáng)調(diào)，直至患者充分掌握宣教內(nèi)容[8]，是臨床常用的健康宣教輔助方法。本研究將基于視覺傳達(dá)理論的視頻宣教結(jié)合回授法用于痛風(fēng)患者中，評價(jià)其對患者飲食控制知信行水平、尿酸水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年3月至2021年8月，采用便利抽樣法選取復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院收治的痛風(fēng)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且為原發(fā)性痛風(fēng)；(2)年齡＞18歲，能夠使用智能手機(jī)；(3)無妊娠期或哺乳期女性；(4)患者均無精神性疾病、認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)合并心、肺、腎等器官功能不全。本研究為非同期對照試驗(yàn)。以患者尿酸水平作為觀測的結(jié)局指標(biāo)，根據(jù)查閱文獻(xiàn)以及預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，干預(yù)后對照組尿酸水平預(yù)計(jì)為(369.26±46.43)μmol/L，預(yù)計(jì)觀察組尿酸水平下降36.41 μmol/L，設(shè)雙側(cè)α=0.05，把握度為90%。利用PASS 15軟件計(jì)算得到觀察組樣本量N1、N2 均為36 例，考慮20%的失訪、拒訪情況，最終至少需要觀察組和對照組研究對象各為45例，總計(jì)至少納入90 例研究對象。采用便利抽樣法，將2020 年3～11 月收治的47 例痛風(fēng)患者作為對照組，2021年1～8月收治的48例痛風(fēng)患者作為觀察組，總計(jì)95例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知曉研究詳情并自愿參與。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 該組患者采用常規(guī)護(hù)理方法。出院前3 d 責(zé)任護(hù)士發(fā)放紙質(zhì)《痛風(fēng)患者飲食手冊》，通過口頭宣教向患者講解飲食注意事項(xiàng)、有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)等，僅進(jìn)行一次，時(shí)間約20～30 min。出院時(shí)再次口頭宣教一次。每個(gè)月電話隨訪一次，指導(dǎo)患者根據(jù)飲食手冊科學(xué)進(jìn)食。

1.2.2 觀察組 該組患者采用基于視覺傳達(dá)理論的視頻宣教結(jié)合回授法干預(yù)。(1)組建健康宣教小組：小組成員包括主治醫(yī)師1 名，護(hù)士長1 名(主管護(hù)師)，責(zé)任護(hù)士3名，護(hù)士研究生1名，信息工程師1名，小組成員本科及以上學(xué)歷，工作經(jīng)驗(yàn)＞5 年，均接受痛風(fēng)知識(shí)、飲食注意事項(xiàng)等相關(guān)培訓(xùn)，并通過考核，溝通、表達(dá)能力良好；護(hù)士長統(tǒng)籌安排小組工作，干預(yù)過程中出現(xiàn)的問題反饋至小組，成員討論確定處理措施。(2)建立遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)檔案：出院前建立完整的患者檔案，包括患者姓名、年齡、性別、住院號、治療情況、家庭地址等，指導(dǎo)患者加入“痛風(fēng)之家”微信群。(3)基于視覺傳達(dá)理論的視頻宣教：①制作痛風(fēng)宣教短視頻(視頻內(nèi)容見表1)，首先編制調(diào)查問卷，并咨詢內(nèi)科專家，了解患者疾病知識(shí)、飲食控制認(rèn)知調(diào)查問卷，飲食認(rèn)知主要包括是否知曉痛風(fēng)患者飲食要求，各種食物中嘌呤含量，是否知曉每日進(jìn)食的營養(yǎng)比例，能否每天堅(jiān)持合理膳食、低嘌呤飲食等內(nèi)容，評價(jià)患者飲食認(rèn)知知曉程度及需求；②基于患者認(rèn)知情況制作6 個(gè)短視頻，確定每個(gè)視頻的主題，包括痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制、病情進(jìn)展的影響因素、疼痛管理、合理飲食要求、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，并將主題設(shè)置為鮮艷的紅色字體；視頻錄制過程中示范性操作以分解動(dòng)作+特寫鏡頭展示，便于患者理解掌握，通過視頻制作軟件形成短視頻，添加字幕；于患者出院前3 d 開始首次宣教，視頻總長度54 min，分2次進(jìn)行，痛風(fēng)簡介、病情進(jìn)展的影響因素、疼痛管理于上午進(jìn)行，合理飲食要求、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練于下午進(jìn)行。(4)回授法：視頻宣教結(jié)束后使用回授法了解宣教效果，①評估：護(hù)理人員通過開放式提問，如“您能告訴我痛風(fēng)患者為什么要進(jìn)行飲食控制嗎”、“您知道哪些食物嘌呤含量低而哪些含量高”、“您應(yīng)該增加或減少哪些食物的攝入”。②澄清：針對回答準(zhǔn)確患者給予鼓勵(lì)，如“回答的非常棒，感謝您的積極配合，相信您一定能夠很好控制尿酸水平的，加油！”，當(dāng)患者回答有誤或回答不完善時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)在耐心傾聽完畢后，總結(jié)患者回答不準(zhǔn)確可能是自身未講解清楚，不要將責(zé)任歸咎于患者，如“視頻中可能講得不夠清晰明了，您可以再回看一下視頻，加深理解”。③理解：責(zé)任護(hù)士進(jìn)行開放式提問，“您還有疑問嗎”，當(dāng)患者能夠基本復(fù)述正確飲食要求、疼痛管理、疾病進(jìn)展影響因素等內(nèi)容后，本輪教育結(jié)束。否則于出院前再次進(jìn)行一次回授，確?；颊吣軌蚧菊莆铡?/p>

表1 視頻宣教內(nèi)容Table 1 Contents of video mission

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法 在調(diào)查飲食控制知信行水平和飲食方式過程中，針對書寫、閱讀存在困難的患者，采用培訓(xùn)過的統(tǒng)一話術(shù)講解，研究人員根據(jù)患者意思代為填寫，若患者對條目內(nèi)容有疑問，應(yīng)及時(shí)解答。問卷回收時(shí)檢查完整性，若存在漏填、錯(cuò)填等及時(shí)補(bǔ)充完整，否則視為無效問卷。(1)飲食控制知信行水平：采用李會(huì)仿等[10]編制的《尿酸血癥及痛風(fēng)患者飲食控制知信行量表》分別于干預(yù)前及出院當(dāng)天、出院3個(gè)月評價(jià)，共包括知識(shí)、信念、行為3個(gè)分量表共計(jì)37個(gè)條目，條目采用Likert5級計(jì)分(1～5分)，3個(gè)量表分值范圍依次為12～60分、14～70 分、11～55 分，總分范圍為37～185 分，總量表信效度良好，Cronbach's α系數(shù)為0.889。(2)飲食方式：在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[11]、咨詢專家基礎(chǔ)上自制飲食習(xí)慣評估問卷，評估內(nèi)容包括肉類(＜100 g/d、100～250 g/d、＞250 g/d)、蔬菜(＜400 g/d、≥400 g/d)、啤酒(不飲、偶爾、每天)、食用油(＜25g/d、≥25 g/d)、海鮮(不吃、＜100 g/d、≥100 g/d)、水果(≥200 g/d、＜200 g/d)等的食用量。量表信效度良好，內(nèi)容效度為0.903，Cronbach's α系數(shù)為0.825。對比干預(yù)前及出院后3 個(gè)月的變化。(3)尿酸水平：于干預(yù)前及出院3 個(gè)月檢測患者尿酸值，男性≥417 μmol/L、女性≥357 μmol/L 為高尿酸癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 為確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)錄入均由雙人核對。應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 觀察組患者拒絕隨訪1例，問卷填寫不合格(漏填、錯(cuò)填等)1例，最終納入46 例，對照組患者失訪1 例，拒絕隨訪1 例，問卷填寫不合格1例，共納入44例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的基線資料比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of general data between the two groups [n(%),±s]

表2 兩組患者的基線資料比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of general data between the two groups [n(%),±s]

觀察組(n=46)53.68±10.16 38(82.61)8(17.39)24(52.17)12(26.09)10(21.74)10(21.74)35(76.09)1(2.17)18(39.13)19(41.30)9(19.57)37(80.43)9(19.57)35(76.09)11(23.91)28(60.87)18(39.13)基線資料年齡(歲)性別文化程度婚姻狀況家庭人均月收入(元)痛風(fēng)家族史合并糖尿病合并高血脂分類男女初中及以下高中/中專大專及以上未婚已婚喪偶＜3 000 3 000～5 000＞5 000無有無有無有對照組(n=44)54.73±11.54 34(77.27)10(22.73)25(56.82)11(25.00)8(18.18)4(9.09)38(86.36)2(4.55)15(34.09)17(38.64)12(27.27)34(77.27)10(22.73)36(81.82)8(18.18)23(52.27)21(47.73)t/χ2值0.459 0.400 0.2420.886 2.9850.225 0.7680.681 0.1350.713 0.4440.505 0.6770.411 P值0.648 0.527

2.2 兩組患者干預(yù)前后的飲食控制知信行水平比較 干預(yù)前，兩組患者的飲食控制知信行水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。出院當(dāng)天與3 個(gè)月比較，觀察組患者的知識(shí)、信念、行為評分明顯高于干預(yù)前，且明顯高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的飲食控制知信行水平比較(±s，分)Table 3 Comparison of knowledge,belief,and behavior levels of dietary control between the two groups(±s,points)

表3 兩組患者干預(yù)前后的飲食控制知信行水平比較(±s，分)Table 3 Comparison of knowledge,belief,and behavior levels of dietary control between the two groups(±s,points)

組別觀察組對照組t值P值F值P值例數(shù)46 44干預(yù)前45.62±5.49 46.21±4.96 0.534 0.595出院當(dāng)天52.87±2.83 48.26±3.07 7.411 0.000 F 組間=54.047，F(xiàn) 時(shí)間=34.925，F(xiàn) 交互=12.979 P 組間＜0.001，P 時(shí)間＜0.001，P 交互＜0.001出院后3個(gè)月53.46±2.51 49.28±2.84 6.060 0.000干預(yù)前50.68±4.32 49.73±4.75 0.993 0.323出院當(dāng)天54.61±5.58 51.07±5.16 3.121 0.002出院后3個(gè)月56.87±4.73 52.36±5.27 3.148 0.002干預(yù)前35.08±4.87 36.12±5.19 0.981 0.329出院當(dāng)天41.42±5.08 38.43±4.62 2.916 0.005出院后3個(gè)月42.67±5.21 39.92±5.86 3.212 0.002 F 組間=17.832，F(xiàn) 時(shí)間=24.447，F(xiàn) 交互=3.067 P 組間＜0.001，P 時(shí)間＜0.001，P 交互=0.048 F 組間=29.965，F(xiàn) 時(shí)間=6.243，F(xiàn) 交互=4.333 P 組間＜0.001，P 時(shí)間=0.013，P 交互=0.014知識(shí) 信念 行為

2.3 兩組患者干預(yù)前后的飲食習(xí)慣比較 干預(yù)前，兩組患者的肉類、海鮮、啤酒、食用油、蔬菜、水果等飲食習(xí)慣比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。出院后3個(gè)月比較，觀察組患者的肉類、啤酒、食用油、海鮮攝入量均較干預(yù)前減少，且少于同期對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組患者出院后3個(gè)月的蔬菜、水果攝入量均較干預(yù)前增加，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的飲食習(xí)慣比較[例(%)]Table 4 Comparison of eating habits between the two groups[n(%)]

2.4 兩組患者干預(yù)前后的尿酸水平比較 干預(yù)前，兩組尿酸水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。出院后3 個(gè)月比較，兩組尿酸水平均低于干預(yù)前，觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后的尿酸水平比較(±s，μmol/L)Table 5 Comparison of uric acid levels between the two groups(±s,μmol/L)

表5 兩組患者干預(yù)前后的尿酸水平比較(±s，μmol/L)Table 5 Comparison of uric acid levels between the two groups(±s,μmol/L)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)46 44干預(yù)前562.48±38.61 569.15±42.39 0.781 0.437出院后3個(gè)月406.27±26.45 439.83±30.52 5.602 0.001 t值22.638 16.425 P值0.001 0.001

3 討論

既往研究顯示，飲食控制依從性差是導(dǎo)致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的危險(xiǎn)因素[12]。隨著人們生活水平提高，富含嘌呤的食物攝入量增加，迫切要求痛風(fēng)患者能夠提高飲食控制知識(shí)，增強(qiáng)飲食控制意識(shí)，改善飲食結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院當(dāng)天、出院后3 個(gè)月時(shí)，飲食控制知信行水平均高于對照組。提示視覺傳達(dá)理論指導(dǎo)下的視頻宣教結(jié)合回授法可提高痛風(fēng)患者飲食控制知信行水平。視覺傳達(dá)理論認(rèn)為將抽象信息轉(zhuǎn)化為視覺化的形象, 可使信息更具直觀性和生動(dòng)性, 從而吸引學(xué)習(xí)者注意，提高接受度，進(jìn)而提升傳播效果[13]。視頻為具有可讀性與適用性的教育材料，能夠生動(dòng)、形象地向患者傳達(dá)健康宣教內(nèi)容，符合視覺傳達(dá)理論的內(nèi)核，能夠幫助患者加強(qiáng)理解與記憶[14]。本研究將痛風(fēng)發(fā)病原因、病情進(jìn)展影響因素、合理飲食要求等制作成視頻，食物按照嘌呤含量分類，對食用油、脂肪、蔬菜、水果等每天的攝入量做出嚴(yán)格規(guī)定，通過視頻形式向患者講解，視覺沖擊較強(qiáng)，有利于患者掌握知識(shí)要點(diǎn)。健康教育是提高痛風(fēng)患者飲食知識(shí)水平的重要手段，可在一定程度增強(qiáng)其自我管理能力[15]。但基于視覺傳達(dá)理論的視頻宣教屬于傳統(tǒng)的單向信息傳遞教育模式，教育完成后40%～80%的信息會(huì)被接收者直接遺忘，而將近50%的信息理解錯(cuò)誤[16]。本研究在視頻宣教結(jié)束后通過適當(dāng)提問，幫助患者再次記憶視頻宣教內(nèi)容，評估患者對信息的理解與掌握程度，而后宣教者根據(jù)患者反饋的信息，發(fā)現(xiàn)掌握的薄弱點(diǎn)并進(jìn)行回授，以增進(jìn)患者對薄弱點(diǎn)的理解，糾正理解有誤之處，從而鞏固教育效果。與傳統(tǒng)宣教方式相比，視頻宣教結(jié)合回授法可增加信息傳遞的準(zhǔn)確性，且時(shí)效性、互動(dòng)性更強(qiáng)，能夠增強(qiáng)患者對宣教內(nèi)容的記憶，提高視頻宣教效果。

飲食習(xí)慣與痛風(fēng)患者尿酸水平密切相關(guān)，痛風(fēng)患者多數(shù)存在飲食結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象，尤其是攝入過多嘌呤含量高的食物[17-18]。劉紅等[19]研究顯示，膳食因素是高尿酸血癥的影響因素。膳食因素中，飲酒、海鮮、肉湯嘌呤含量豐富，大量攝入上述食物可對痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展起到直接或間接促進(jìn)作用。本研究中觀察組患者出院后3個(gè)月時(shí)，肉類、啤酒、食用油、海鮮攝入量均少于對照組，同期尿酸水平低于對照組。原因可能在于本研究劃分飲食結(jié)構(gòu)、對食物嘌呤含量分級，在宣教細(xì)節(jié)上，明確指出海產(chǎn)品如鮭魚、金槍魚、沙丁魚、鳳尾魚等嘌呤含量豐富，痛風(fēng)患者應(yīng)避免食用，并推薦適當(dāng)增加水果、蔬菜的攝入；同時(shí)提倡蒸、煮、燉、拌等烹飪方式，確保每日足量飲水。上述內(nèi)容以短視頻形式向患者講解，不僅使內(nèi)容生動(dòng)形象，更具邏輯性，且具有臨床實(shí)用性，能夠充分調(diào)動(dòng)患者學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，促進(jìn)其對合理飲食結(jié)構(gòu)的記憶。陳婕等[20]研究表明，回授法飲食管理可提高腹膜透析患者飲食依從性，飲食中蛋白質(zhì)、熱量、鈉、鉀等攝入更加合理。Ha等[21]研究表明，回授法健康教育可提高慢性病患者自我管理能力，降低再住院率?？梢娀厥诜ㄔ鰪?qiáng)教育效果方面效果確切。研究人員不僅利用視頻的便捷性與實(shí)效性對觀察組患者進(jìn)行宣教，且采用回授法強(qiáng)化記憶，以鞏固飲食相關(guān)知識(shí)教育內(nèi)容，提高患者飲食認(rèn)知水平。

由于本研究中患者多為中老年人，文化程度偏低，在回授法傳遞信息過程中使用通俗易懂的語言，針對患者不懂的問題耐心解釋，從而避免了單一口頭宣教不到位情況，在提問-反饋-糾正等溝通互動(dòng)中提高患者飲食控制知信行水平，進(jìn)而促進(jìn)飲食結(jié)構(gòu)的改變，提高痛風(fēng)控制效果，降低尿酸水平。在回授法教育中，針對反復(fù)指導(dǎo)仍不能糾正的不良飲食行為，可指導(dǎo)家屬參與，發(fā)揮監(jiān)督作用。家屬相比護(hù)理人員更加了解患者飲食習(xí)慣，能夠以患者更易接受的方式傳達(dá)信息[22]。提示今后應(yīng)重視家屬在痛風(fēng)患者飲食管理中的作用，以發(fā)揮多方面協(xié)調(diào)作用，幫助患者形成良好的飲食行為習(xí)慣。本研究中出院后3 個(gè)月時(shí)，觀察組蔬菜、水果攝入量與對照組相比無明顯差異。可能與干預(yù)時(shí)間較短，而日常飲食行為改變、飲食習(xí)慣養(yǎng)成需要更長時(shí)間有關(guān)。

綜上所述，基于視覺傳達(dá)理論的視頻宣教結(jié)合回授法可提高痛風(fēng)患者飲食控制知信行水平，改善飲食習(xí)慣，降低尿酸水平，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量較少，為單中心研究，且痛風(fēng)患者飲食控制知信行水平受文化程度、職業(yè)等多種因素影響，回授法教育時(shí)采用統(tǒng)一的教育模式，未對患者進(jìn)行分級，可能會(huì)影響健康教育效果。建議今后可在擴(kuò)大樣本量基礎(chǔ)上，將患者進(jìn)行分級，制定更具針對性的回授教育措施，以提高干預(yù)效果。