黎 舒 邱 媛 何 波 雷程遠(yuǎn) 黃家運(yùn)

(南寧市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防制科,廣西南寧市 530023)

2021年WHO發(fā)布的全球結(jié)核病報(bào)告指出,在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中,中國的結(jié)核病發(fā)病數(shù)位居第二[1]。此外,中國是耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)最大的3個(gè)國家之一,2020年新發(fā)耐多藥或利福平耐藥結(jié)核病的發(fā)病率為4.5/10萬[2-3],我國耐多藥結(jié)核病疫情形勢非常嚴(yán)峻。廣西南寧市于2012年啟動(dòng)耐多藥結(jié)核病防治項(xiàng)目,并逐步開展耐多藥結(jié)核病防治管理工作。但截至目前,未有文獻(xiàn)報(bào)告南寧市耐多藥肺結(jié)核的流行狀況。為評估南寧市耐多藥肺結(jié)核疫情的可能發(fā)展趨勢,本研究回顧分析2017—2021年南寧市耐多藥肺結(jié)核報(bào)告病例的流行病學(xué)特征,為制訂精準(zhǔn)的預(yù)防控制策略提供基礎(chǔ)信息,以助力WHO提出的“終止結(jié)核病戰(zhàn)略”。

1 資料與方法

1.1 資料來源 (1)病例資料來源于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)(結(jié)核病監(jiān)測報(bào)告管理系統(tǒng))。在系統(tǒng)中設(shè)置“現(xiàn)住址”為“南寧市”,“登記或錄入日期”為“2017年1月1日至2021年12月31日”,導(dǎo)出“耐藥篩查對象管理”“耐藥病案管理”中的病例信息,匯總整理。剔除重復(fù)報(bào)告病例、誤報(bào)病例、信息錄入錯(cuò)漏病例,將剩余病例納入本研究。(2)人口資料來源于廣西南寧市統(tǒng)計(jì)局編制的各年度南寧統(tǒng)計(jì)年鑒[4]因2022年南寧統(tǒng)計(jì)年鑒未發(fā)布,故2021年戶籍人口數(shù)是在2020年戶籍人口數(shù)的基礎(chǔ)上按2017—2020年的年均人口增長率(1.5%)計(jì)算得到。(3)地圖資料-南寧市縣界圖形文件來源于國家基礎(chǔ)地理信息中心(http://www.ngcc.cn)。南寧市共轄7個(gè)城區(qū)、5個(gè)縣(市)和3個(gè)國家級開發(fā)區(qū),按年鑒人口統(tǒng)計(jì)口徑,本研究中將3個(gè)國家級開發(fā)區(qū)報(bào)告病例數(shù)納入原管轄區(qū)統(tǒng)計(jì),即經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)納入江南區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)納入西鄉(xiāng)塘區(qū)、廣西-東盟經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)納入武鳴區(qū)。

1.2 相關(guān)定義 (1)耐多藥肺結(jié)核指結(jié)核分枝桿菌對包括異煙肼、利福平在內(nèi)的2種及以上的一線抗結(jié)核藥物同時(shí)耐藥[5]。(2)廣泛耐藥肺結(jié)核指結(jié)核分枝桿菌除對一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平同時(shí)耐藥外,還對二線抗結(jié)核藥物氟喹諾酮類抗生素中至少1種耐藥,以及3種注射藥物(卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等)中至少1種耐藥[5]。(3)報(bào)告發(fā)病率=某年某地報(bào)告新發(fā)生病例數(shù)/該年當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)×100 000/10萬;年均報(bào)告發(fā)病率=一定期間內(nèi)某地各年報(bào)告病例數(shù)總和/該地同時(shí)期各年人口數(shù)之和×100 000/10萬;年均報(bào)告死亡率=一定期間內(nèi)某地各年報(bào)告死亡病例數(shù)總和/該地同時(shí)期各年人口數(shù)之和×100 000/10萬[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Microsoft Excel 2010軟件及SPSS 22.0軟件對病例數(shù)據(jù)進(jìn)行三間分布統(tǒng)計(jì),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將包含2017—2021年南寧市各縣(市、區(qū))年均發(fā)病率的Excel表格導(dǎo)入ArcGIS 10.3后繪制年均報(bào)告發(fā)病率空間分布圖,進(jìn)行數(shù)據(jù)可視化。

2 結(jié) 果

2.1 納入病例的總體情況 本研究共納入耐多藥肺結(jié)核病例251例(廣泛耐藥肺結(jié)核5例),其中死亡病例8例。年均報(bào)告病例數(shù)50.2例,年均報(bào)告發(fā)病率為0.64/10萬,年均報(bào)告死亡率為0.02/10萬。

2.2 時(shí)間分布特征 2017—2021年南寧市耐多藥肺結(jié)核的報(bào)告發(fā)病率呈下降-升高-下降的變化趨勢,其中2018年降至最低點(diǎn)(0.39/10萬),之后報(bào)告發(fā)病率攀升,在2019—2020年出現(xiàn)一個(gè)高峰平臺期(報(bào)告發(fā)病率均為0.90/10萬),2021年報(bào)告發(fā)病率回落至0.42/10萬,且較2017年發(fā)病率(0.61/10萬)下降31.15%,見圖1。不同年份的報(bào)告發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.589,P<0.001)。按月份統(tǒng)計(jì), 12月累計(jì)報(bào)告病例數(shù)最多,為30例,其次為6月和8月(25例),2月累計(jì)報(bào)告病例數(shù)最少,為13例。南寧市耐多藥肺結(jié)核病例報(bào)告無明顯季節(jié)性變化,見圖2。

圖1 2017—2021年南寧市各縣(市、區(qū))耐多藥肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率

圖2 2017—2021年南寧市不同月份耐多藥肺結(jié)核報(bào)告病例數(shù)

2.3 地區(qū)分布特征 2017—2021年累積報(bào)告耐多藥肺結(jié)核病例數(shù)居全市前5位的縣(市、區(qū))依次是西鄉(xiāng)塘區(qū)(52例)、江南區(qū)(34例)、賓陽縣(28例)、橫州市(24例)、青秀區(qū)(23例),共報(bào)告161例(占64.14%),見表1。

各縣(市、區(qū))的年均報(bào)告發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=67.978,P<0.001),其中年均報(bào)告發(fā)病率高于全市水平(0.64/10萬)的縣(市、區(qū))有西鄉(xiāng)塘區(qū)(1.26/10萬)、江南區(qū)(1.22/10萬)、興寧區(qū)(1.21/10萬)、馬山縣(0.66/10萬)。與2017年相比,2021年除良慶區(qū)、武鳴區(qū)、隆安縣的耐多藥肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率有所升高外,其余縣(市、區(qū))的報(bào)告發(fā)病率呈下降趨勢,與全市流行趨勢一致。除興寧區(qū)報(bào)告發(fā)病率最高值出現(xiàn)在2017年,其余縣(市、區(qū))報(bào)告發(fā)病率的最高值均出現(xiàn)在2019—2020年。見表1。

表1 2017—2021年南寧市各縣(市、區(qū))耐多藥肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率

利用ArcGIS 10.3自然間斷點(diǎn)分級法(Jenks 5分法),按照耐多藥肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率由低到高的順序,將南寧市12個(gè)縣(市、區(qū))2017—2021年耐多藥肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率分為5個(gè)等級,并用不同顏色表示:第1個(gè)等級(淺黃色,年均報(bào)告發(fā)病率最低)有上林縣、隆安縣;第2個(gè)等級(橘黃色)有橫州市、武鳴區(qū);第3個(gè)等級(土黃色)有良慶區(qū)、賓陽縣、青秀區(qū);第4個(gè)等級(褐紅色)有邕寧區(qū)、馬山縣;第5個(gè)等級(磚紅色,年均報(bào)告發(fā)病率最高)有興寧區(qū)、江南區(qū)、西鄉(xiāng)塘區(qū)。見圖3。

圖3 2017—2021年南寧市各縣(市、區(qū))耐多藥肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率的空間分布圖

2.4 人群分布特征 (1)性別。2017—2021年南寧市耐多藥肺結(jié)核男性累計(jì)報(bào)告病例數(shù)(185例)多于女性(66例),性別比為2.80 ∶1。男性(0.91/10萬)與女性(0.35/10萬)的年均報(bào)告發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.521,P<0.001)。(2)年齡。報(bào)告病例的最小年齡為15歲,最大年齡為88歲,中位年齡為53歲。35～<60歲年齡組報(bào)告病例數(shù)最多,為112例(占44.62%);≥60歲年齡組次之,為85例(占33.86%);不同年齡組的年均報(bào)告發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=111.858,P<0.001),其中≥60歲年齡組的年均報(bào)告發(fā)病率最高(1.37/10萬),35～<60歲年齡組次之(為0.77/10萬)。見表2。(3)職業(yè)。報(bào)告病例的職業(yè)分布以農(nóng)民居多,共139例(占55.38%),其次為家務(wù)及待業(yè)人員46例(占18.33%),職業(yè)為學(xué)生及教師16例(占6.37%),離退人員11例(占4.38%),干部職員7例(占2.79%),商業(yè)服務(wù)人員5例(占1.99%),工人4例(占1.59%),醫(yī)務(wù)人員2例(占0.80%),其他及不詳21例(占8.37%)。其中,2017年、2018年、2019年、2020年、2021年學(xué)生及教師報(bào)告病例數(shù)占同年總報(bào)告病例數(shù)的比例分別為4.35%(2/46)、10.00%(3/30)、4.29%(3/70)、7.04%(5/71)、8.82%(3/34)。2017—2021年,16例學(xué)生及教師報(bào)告病例中,系統(tǒng)登記為新患者12例,復(fù)發(fā)3例,初治失敗1例;學(xué)生及教師病例在大學(xué)(9例),高中(2例)、初中(3例)、小學(xué)(2例)均有報(bào)告;截至導(dǎo)出數(shù)據(jù)之日,治愈或完成療程7例,在治6例,因死亡、不良反應(yīng)、其他等原因停止治療的各1例。

表2 2017—2021年南寧市不同年齡組人群耐多藥肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率

3 討 論

2017—2021年廣西南寧市的耐多藥肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率為0.64/10萬,高于江蘇省淮安市[7]的0.42/10萬,甚至高于湖北省[8](0.42/10萬)及湖南省[9](0.54/10萬)的整體水平。2017—2021年,廣西南寧市的耐多藥肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率呈下降-升高-下降的變化趨勢。其中,報(bào)告發(fā)病率在2019—2020年出現(xiàn)高峰平臺,原因可能有:第一,2019年5月國家和自治區(qū)專家組曾到南寧市調(diào)研并指導(dǎo)耐藥篩查工作的開展,指導(dǎo)效果顯現(xiàn),耐多藥肺結(jié)核疫情報(bào)告質(zhì)量有所改善,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)漏報(bào)情況減少,報(bào)告發(fā)病率有所提高。第二,2019年12月初廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會下發(fā)了《關(guān)于實(shí)施結(jié)核病防治工作進(jìn)展“紅黑榜”通報(bào)制度的通知》,通知要求將新病原學(xué)陽性患者耐藥篩查率、耐多藥結(jié)核病高危人群耐藥篩查率、耐多藥結(jié)核病納入治療率等多項(xiàng)指標(biāo)列入通報(bào)內(nèi)容,每季度由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會行文通報(bào),通報(bào)內(nèi)容直送各級衛(wèi)生行政部門,實(shí)施行政強(qiáng)制命令督促提升耐藥篩查工作質(zhì)量。第三,新型冠狀病毒感染疫情期間廣泛普及的傳染病健康教育宣傳對人群健康素養(yǎng)的提升有一定貢獻(xiàn),人群因癥就診意識加強(qiáng),對發(fā)現(xiàn)病例起到積極作用。

本研究結(jié)果提示耐多藥肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率存在地區(qū)分布差異,且差異較大,年均報(bào)告發(fā)病率最高的西鄉(xiāng)塘區(qū)(1.26/10萬)約為年均報(bào)告發(fā)病率最低的上林縣(0.32/10萬)的4倍。耐多藥肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率較高的地區(qū)與活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)病率較高的地區(qū)分布[10]大致相同,均為西鄉(xiāng)塘區(qū)、江南區(qū)、興寧區(qū)、馬山縣。以上縣區(qū)報(bào)告發(fā)病率較高與外來務(wù)工流動(dòng)人口[11-14]、居住農(nóng)村[11-12,15-17]是耐多藥肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。另外,興寧區(qū)是南寧市耐多藥肺結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的坐落處,所產(chǎn)生的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚集效應(yīng)[18]也可能影響報(bào)告發(fā)病率。

本研究結(jié)果還顯示,男性的耐多藥肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率高于女性,與吳登俊等[7]的研究結(jié)果類似。此外,本研究中≥60歲年齡組的年均報(bào)告發(fā)病率最高,與汪敏等[19]報(bào)告的結(jié)果有所不同,考慮可能與老年人患者抵抗力減弱、并發(fā)疾病較多,導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核發(fā)病和患病高峰向老年人群偏移[20-22]有關(guān)。

從職業(yè)分布來看,與東莞市報(bào)告病例以工人為主不同[23],南寧市耐多藥肺結(jié)核報(bào)告病例數(shù)居前兩位的職業(yè)人群為農(nóng)民、家務(wù)及待業(yè)人員。另外,學(xué)生及教師報(bào)告病例涉及學(xué)校類型已遍布小學(xué)、初中、高中、大學(xué),并出現(xiàn)死亡病例,新患者是報(bào)告最多的登記分類;2021年,學(xué)生及教師報(bào)告病例數(shù)占比較2017年有所增加,且首次出現(xiàn)18歲以下學(xué)生病例。這提示要關(guān)注學(xué)校耐多藥肺結(jié)核疫情。學(xué)校人員密集,耐多藥肺結(jié)核傳播迅速,一旦存在傳染源,很容易發(fā)生聚集性疫情[24]。目前無成熟的短程耐藥治療方案和學(xué)校結(jié)核病耐藥預(yù)防性治療的方案,這無疑增加學(xué)校耐多藥肺結(jié)核防控難度。

綜上所述,近年來南寧市耐多藥肺結(jié)核疫情防控雖取得一定成效,但存在疫情發(fā)展趨勢不穩(wěn)定、區(qū)域間耐多藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)不平衡等問題,不排除疫情有反復(fù)的可能。為做好下一步耐多藥肺結(jié)核防控工作,現(xiàn)提出以下建議:第一,加強(qiáng)政府組織領(lǐng)導(dǎo),充分運(yùn)用行政“指揮棒”,進(jìn)一步規(guī)范耐藥篩查工作,按應(yīng)篩盡篩原則,開展流動(dòng)人口聚集區(qū)域、農(nóng)村地區(qū)等疫情高發(fā)地區(qū)主動(dòng)篩查工作,發(fā)現(xiàn)傳染源。第二,加強(qiáng)疾控、定點(diǎn)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三位一體密切合作,提高定點(diǎn)醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核診斷治療水平和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者管理水平,提高治愈率,切斷傳播途徑。第三,加強(qiáng)健康宣教,針對60歲以上老年人、師生等特殊人群制訂適宜的健康教育措施,提高高危人群衛(wèi)生防護(hù)意識。另外,建議各級各類學(xué)校要把好入口關(guān),將結(jié)核病檢查項(xiàng)目作為新生入學(xué)體檢和教職員工常規(guī)體檢的必查項(xiàng)目,間接及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥病例。本研究數(shù)據(jù)來源于由人工上報(bào)數(shù)據(jù)的結(jié)核病監(jiān)測報(bào)告管理系統(tǒng),因此數(shù)據(jù)可能受到工作人員的業(yè)務(wù)水平及系統(tǒng)的完善程度等影響,使用報(bào)告發(fā)病率來反映耐多藥肺結(jié)核的自然發(fā)病水平仍存在一定局限性。但本研究報(bào)告的南寧市耐多藥肺結(jié)核流行狀況,對耐多藥肺結(jié)核防控工作具有一定指導(dǎo)意義,也為下一步研究南寧市耐藥肺結(jié)核空間流行狀況、區(qū)域聚集成因、危險(xiǎn)因素等提供有意義的線索。