何雨生 劉 俊 陳耀武 郭雙飛 趙 鑫 劉小仁 李承杰 王新平

(郴州市第一人民醫(yī)院肢體手足顯微外科,湖南省郴州市 423000)

近年來(lái),高能量損傷的發(fā)生率逐年升高,逐漸成為外傷中較為常見(jiàn)的一種損傷類型,表現(xiàn)為大面積軟組織缺損,導(dǎo)致肌肉、肌腱和骨質(zhì)外露,若得不到及時(shí)、有效的治療,極易誘發(fā)創(chuàng)面感染,嚴(yán)重時(shí)可威脅患者生命[1]。目前臨床上對(duì)于大面積軟組織缺損的治療方式尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。我國(guó)學(xué)者于20世紀(jì)80年代開(kāi)始采用股前外側(cè)皮瓣治療四肢軟組織嚴(yán)重缺損,其具有血供穩(wěn)定、血管蒂較粗、供區(qū)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn),被稱為“萬(wàn)能皮瓣”[2]。然而,股前外側(cè)皮瓣供區(qū)大多需要植皮,術(shù)后出現(xiàn)疼痛、壞死及神經(jīng)損傷等的風(fēng)險(xiǎn)較大[3]。Koshima等[4]對(duì)股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行優(yōu)化,于1993年首次提出“穿支皮瓣”概念,即穿支皮瓣是以一組穿過(guò)深筋膜的動(dòng)靜脈血管供養(yǎng)的島狀皮瓣,屬于軸型皮瓣范疇。此后,股前外側(cè)穿支皮瓣在臨床上開(kāi)始被廣泛應(yīng)用,其對(duì)提高皮瓣成活率、改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。然而,臨床實(shí)踐表明,患者股前外側(cè)穿支血管的走行常出現(xiàn)解剖學(xué)變異,且血管形態(tài)在不同人群間亦存在較大差異[5-6],若術(shù)前不能進(jìn)行有效評(píng)估,不僅可能導(dǎo)致術(shù)中取瓣失敗,而且可能引起術(shù)后供區(qū)和受區(qū)多種并發(fā)癥的發(fā)生,降低皮瓣移植成功率[7]。因此,本研究采用CT血管造影數(shù)字化三維重建技術(shù)評(píng)估下肢大面積軟組織缺損患者的股前外側(cè)穿支血管,并設(shè)計(jì)穿支皮瓣以指導(dǎo)手術(shù)操作,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月至2021年11月我院肢體手足顯微外科收治的80例下肢大面積軟組織缺損患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡≥18周歲,男女不限;(2)下肢大面積軟組織缺損,缺損最大直徑>6 cm,具有明確的手術(shù)指征,無(wú)手術(shù)禁忌證;(3)對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并糖尿病、低蛋白血癥等可能影響術(shù)后創(chuàng)面愈合者;(2)合并心、肺等臟器嚴(yán)重疾病者;(3)孕婦、哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組,各40例。觀察組中男性29例、女性11例,年齡29～56(43.56±10.27)歲,受傷至就診時(shí)間3.5～10.0(6.2±2.33)h,損傷部位為左下肢21例、右下肢19例,致傷因素為燙傷3例、交通事故傷11例、機(jī)器擠壓傷或絞傷26例;對(duì)照組中男性33例、女性7例,年齡32～59(44.96±11.67)歲,受傷至就診時(shí)間3.6～11.2(9.2±3.33)h,損傷位置為左下肢17例、右下肢23例,致傷因素為燙傷2例、交通事故傷14例、機(jī)器擠壓傷或絞傷24例。兩組患者一般資料的比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)郴州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的股前外側(cè)游離穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)治療,術(shù)前不進(jìn)行穿支皮瓣設(shè)計(jì)。具體過(guò)程如下:采用全身麻醉,保持患者大腿呈內(nèi)旋位,充分暴露大腿外側(cè)面。術(shù)者常規(guī)消毒、鋪巾后,取髂前上棘和髕骨外側(cè)緣連線的中點(diǎn),以該點(diǎn)為圓心設(shè)計(jì)皮瓣,采用多普勒超聲在皮瓣設(shè)計(jì)區(qū)域定位1～2個(gè)穿支淺出點(diǎn),根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚,仔細(xì)分離皮下組織和深筋膜,找出穿支血管并觀察其走行,追蹤分離深筋膜、肌肉及肌間隔,直至血管蒂長(zhǎng)度>6 cm、血管直徑>0.5 mm。于顯微鏡下進(jìn)行皮瓣移植,吻合血管和神經(jīng),并在皮瓣下放置負(fù)壓引流管持續(xù)引流7 d,7 d后無(wú)引流液引出即可拔管。

觀察組術(shù)前采用CT血管造影數(shù)字化三維重建技術(shù)進(jìn)行穿支皮瓣設(shè)計(jì)并指導(dǎo)手術(shù)操作。具體方法如下:(1)穿支血管的三維重建。術(shù)前使用Aquilion ONE型320排CT掃描儀(TOSHIBA公司)對(duì)患者髂前上棘和髕骨下緣間的部位進(jìn)行掃描,將電流和電壓參數(shù)分別設(shè)置為300 mA和120 kV,重建層厚和層距分別為0.5 mm和0.3 mm,掃描視野為400 mm;選擇碘普羅胺(Bayer公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10970417)CT造影劑,注射速度為8 mL/s。將 CT掃描獲得的數(shù)據(jù)發(fā)送至三維重建工作站(TOSHIBA公司)重建三維圖像,明確旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干及分支解剖,觀察分支遠(yuǎn)端穿支血管的走行及其與周圍鄰近組織的關(guān)系,并在骨性標(biāo)志(髂髕線)和容積重建圖像上,對(duì)標(biāo)記的穿支起始點(diǎn)至髕骨上緣和大腿外側(cè)緣的水平距離進(jìn)行測(cè)量,通過(guò)調(diào)整容積重建圖像閾值,顯示穿支起始點(diǎn)在大腿外側(cè)區(qū)域的體表投影位置,見(jiàn)圖1。(2)手術(shù)過(guò)程。采用全身麻醉,保持患者大腿呈內(nèi)旋位。術(shù)者常規(guī)消毒、鋪巾后根據(jù)創(chuàng)面形狀和術(shù)前穿支血管三維重建及體表投影位置,以穿支點(diǎn)為中心,采用逆行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,依次切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)緣、皮下組織和深筋膜,暴露股直肌和股外側(cè)肌肌間隔,并找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干,進(jìn)一步沿深筋膜解剖分離,找出穿支血管走行后逆行解剖到股前外側(cè)穿支血管降支主干分支點(diǎn),完全分離穿支血管后,切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣,完整取出皮瓣,逆行轉(zhuǎn)移至受區(qū),并在皮瓣下放置負(fù)壓引流管持續(xù)引流7 d,7 d后無(wú)引流液則拔管,見(jiàn)圖2。

圖1 觀察組患者穿支血管術(shù)前CT血管造影數(shù)字化三維重建技術(shù)測(cè)量方法注:A為穿支起始點(diǎn)直徑,B為穿支起始點(diǎn)至大腿外側(cè)緣直線距離,C為穿支起始點(diǎn)至髕骨上緣直線距離。

圖2 觀察組患者皮瓣移植示意圖注:A為皮瓣受區(qū),B為皮瓣供區(qū),C為皮瓣切取,D為皮瓣移植,E為供區(qū)縫合。

兩組患者術(shù)后均絕對(duì)臥床休息1周,抬高患肢,接受常規(guī)抗感染、預(yù)防血栓等對(duì)癥治療。定期觀察患者受區(qū)和供區(qū)創(chuàng)面恢復(fù)情況,及時(shí)處理受區(qū)血管危象,并于術(shù)后第14天拆線。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后疾病宣教,指導(dǎo)患者術(shù)后肢體功能鍛煉,培養(yǎng)患者形成良好的飲食和生活習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較觀察組穿支血管的術(shù)前CT血管造影數(shù)字化三維重建技術(shù)評(píng)估結(jié)果和術(shù)中實(shí)際測(cè)量結(jié)果,包括穿支起始點(diǎn)直徑、穿支起始點(diǎn)至髕骨上緣直線距離、穿支起始點(diǎn)至大腿外側(cè)緣直線距離。(2)術(shù)后4周,比較兩組患者的皮瓣成活率、皮瓣并發(fā)癥發(fā)生率及供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率。皮瓣成活率參考《穿支皮瓣的臨床應(yīng)用原則專家共識(shí)》[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),從皮膚色澤、質(zhì)地、彈性、移動(dòng)度、松弛度等方面判定皮瓣成活情況;術(shù)后皮瓣并發(fā)癥包括皮下血腫、皮瓣感染壞死;供區(qū)并發(fā)癥包括傷口延遲愈合、感染壞死。(3)術(shù)后4周,采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)制訂的感覺(jué)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)兩組患者移植皮瓣區(qū)的感覺(jué)功能,共分為S0～S45個(gè)等級(jí),其中S0級(jí)為無(wú)任何感覺(jué)恢復(fù),S1級(jí)為僅深部痛覺(jué)恢復(fù),S2級(jí)為僅淺表痛覺(jué)和觸覺(jué)恢復(fù),S3級(jí)為淺表痛覺(jué)、觸覺(jué)及兩點(diǎn)辨別覺(jué)恢復(fù),S4級(jí)為所有感覺(jué)恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組穿支血管術(shù)前測(cè)量值與術(shù)中實(shí)際測(cè)量值的比較 術(shù)前CT血管造影數(shù)字化三維重建技術(shù)測(cè)量的穿支起始點(diǎn)直徑、穿支起始點(diǎn)至髕骨上緣直線距離、穿支起始點(diǎn)至大腿外側(cè)緣直線距離與術(shù)中實(shí)際測(cè)量值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組穿支血管術(shù)前測(cè)量值與術(shù)中實(shí)際測(cè)量值的比較(x±s,mm)

2.2 兩組患者皮瓣成活率、皮瓣并發(fā)癥發(fā)生率及供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 術(shù)后4周,觀察組患者皮瓣并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05),而兩組患者皮瓣成活率和供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者皮瓣成活率、皮瓣并發(fā)癥發(fā)生率及供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者移植皮瓣區(qū)感覺(jué)功能的比較 術(shù)后4周,觀察組患者移植皮瓣區(qū)的感覺(jué)功能優(yōu)于對(duì)照組(H=-2.058,P=0.040)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者移植皮瓣區(qū)感覺(jué)功能的比較(n)

3 討 論

目前,股前外側(cè)穿支皮瓣移植已經(jīng)成為大面積軟組織缺損重建的最常用治療方案[10]。旋股外側(cè)動(dòng)脈是股深動(dòng)脈的重要分支,其降支可分為外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支,其中外側(cè)支主要向外行走于股直肌和股外側(cè)肌之間,并可向周圍發(fā)出分支,通過(guò)肌間隙形成穿支動(dòng)脈分布于股外側(cè)皮膚,其中管徑最粗的穿支動(dòng)脈外徑可達(dá)0.5～0.9 mm,并有1～2條靜脈血管伴行,可作為皮瓣動(dòng)脈供血和靜脈回流的重要血管[11-12]。一般情況下,以髂前上棘和髕骨下緣連線的中點(diǎn)作為圓心,并以3 cm為半徑取皮瓣,大部分穿支動(dòng)脈血管穿出位置均位于該皮瓣,但仍有部分患者的股前外側(cè)穿支血管的解剖位置存在變異[13]。既往臨床醫(yī)師僅依靠自身經(jīng)驗(yàn)在術(shù)中進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)可能不能應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的血管變異情況,無(wú)法針對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的皮瓣設(shè)計(jì)。多普勒超聲檢查雖然在明確股前外側(cè)動(dòng)脈主干及其分支分布和血流特點(diǎn)上具有一定的優(yōu)勢(shì),但該項(xiàng)檢查依賴于檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)與主觀判斷,難以做到標(biāo)準(zhǔn)化操作,導(dǎo)致其特異性低,假陽(yáng)性率高[14-15]。以上因素均可能導(dǎo)致術(shù)中更改取瓣方案,甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展,CT血管造影和數(shù)字化三維重建技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床。劉宏波等[16]對(duì)股前外側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行CT血管造影及數(shù)字化三維重建,進(jìn)一步明確股前外側(cè)穿支血管與周圍組織的解剖關(guān)系,并設(shè)計(jì)股前外側(cè)穿支皮瓣,可以進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間,提高皮瓣成活率,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)前CT血管造影數(shù)字化三維重建技術(shù)測(cè)量的穿支起始點(diǎn)直徑、穿支起始點(diǎn)至髕骨上緣直線距離、穿支起始點(diǎn)至大腿外側(cè)緣直線距離與術(shù)中實(shí)際測(cè)量值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),這提示通過(guò)術(shù)前CT血管造影數(shù)字化三維重建技術(shù)可以精確測(cè)量穿支血管,明確其管徑粗細(xì)和解剖位置特點(diǎn),從而為皮瓣設(shè)計(jì)提供可靠的參考依據(jù)。研究表明,獲取足夠長(zhǎng)的血管蒂是創(chuàng)面修復(fù)成功的關(guān)鍵因素[17-18]。相較于傳統(tǒng)取瓣手術(shù),逆行股前外側(cè)穿支皮瓣可以獲得較長(zhǎng)的血管蒂,且不需要吻合動(dòng)脈,具有皮瓣成活率高、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[19]。本研究中,術(shù)者在影像學(xué)技術(shù)輔助下設(shè)計(jì)觀察組患者的逆行股前外側(cè)穿支皮瓣,由旋股外側(cè)動(dòng)脈降支和股直肌支或斜支穿支血管共同構(gòu)成皮瓣血管蒂,最大限度延長(zhǎng)了皮瓣血管蒂的長(zhǎng)度,結(jié)果顯示,術(shù)后4周,觀察組患者皮瓣并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,移植皮瓣區(qū)感覺(jué)功能優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05),而兩組皮瓣成活率、供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),其主要原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。趙書(shū)明等[20]研究結(jié)果提示下肢大面積軟組織缺損患者術(shù)前采用CT血管造影數(shù)字化三維重建技術(shù)設(shè)計(jì)皮瓣,可維持皮瓣良好血運(yùn),提高皮瓣移植成活率,降低術(shù)后皮瓣并發(fā)癥發(fā)生率,利于移植皮瓣區(qū)感覺(jué)功能的恢復(fù),與本研究結(jié)果類似。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)已經(jīng)成為皮瓣移植手術(shù)中的重要環(huán)節(jié),術(shù)前充分評(píng)估皮瓣供血情況對(duì)設(shè)計(jì)合理的皮瓣移植方案具有重要意義[21-22],相較于傳統(tǒng)的基于術(shù)中多普勒超聲設(shè)計(jì)皮瓣,術(shù)前采用CT血管造影數(shù)字化三維重建技術(shù)設(shè)計(jì)皮瓣具有較高的準(zhǔn)確性和有效性[23-24]。然而,CT血管造影數(shù)字化三維重建技術(shù)也存在一些不足,如檢查過(guò)程需要使用造影劑,不適用于對(duì)造影劑過(guò)敏患者;檢查對(duì)影像學(xué)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平要求較高,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不能廣泛推廣;相較于多普勒超聲探查,CT血管造影數(shù)字化三維重建技術(shù)的檢查成本較高,而且存在放射性。

綜上所述,術(shù)前采用CT血管造影數(shù)字化三維重建技術(shù)可以準(zhǔn)確了解旋股外側(cè)動(dòng)脈分支及穿支血管的解剖學(xué)特點(diǎn),以此設(shè)計(jì)穿支皮瓣進(jìn)行逆行股前外側(cè)穿支皮瓣移植可維持皮瓣良好血運(yùn),降低術(shù)后皮瓣并發(fā)癥發(fā)生率,利于移植皮瓣區(qū)感覺(jué)功能的恢復(fù)。