黨博，邱永升，吳艷玲，王舉，李黎

1 鄭州大學第三附屬醫(yī)院麻醉科, 鄭州 450000；2 鄭州大學附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院麻醉科,鄭州 450000

隨著微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡手術已逐漸成為外科手術的主要方式之一，已被廣泛應用于闌尾炎、疝氣等治療中，并取得了較好的臨床療效［1-3］。腹腔鏡手術需進行全身麻醉，但插管、拔管等手術操作會引發(fā)患兒的應激反應，且蘇醒期患兒由于切口疼痛、藥物作用等影響，常會發(fā)生躁動現(xiàn)象，嚴重影響了手術效果［4］。因此，為保障手術的順利進行，應確保麻醉效果，避免患兒出現(xiàn)過度應激反應，減少蘇醒期躁動的發(fā)生。右美托咪定是一種腎上腺素受體激動劑，據(jù)相關研究報道［5］，右美托咪定對全身麻醉有輔助作用，且能夠抑制應激反應，近年來已被廣泛應用于成人外科手術、鎮(zhèn)靜機械通氣等操作中，取得了較好的臨床治療效果。但右美托咪定應用于患兒腹腔鏡闌尾炎切除術的研究較少。鑒于此，本研究將78 例在某院行腹腔鏡闌尾切除術的患兒作為研究對象，通過分組進行研究，探討右美托咪定對腹腔鏡闌尾切除術患兒圍術期應激反應和蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某院2018 年10 月～2020 年3 月行腹腔鏡闌尾切除術的患兒78 例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組39 例。對照組：男性22 例，女性17 例；年齡2～12 歲，平均年齡（7.35±1.26）歲；體重12～32kg，平均體重（23.63±3.15）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA） 分 級［6］，Ⅰ級14 例，Ⅱ級25 例。研究組：男性21 例，女性18 例；年齡2～11 歲，平均年齡（7.41±1.34）歲；體重12～30kg，平均體重（23.31±3.28）kg；ASA 分級，Ⅰ級16 例，Ⅱ級23 例。兩組患兒的一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準（倫理批件號：201809-002），本研究患兒家屬知情，并簽署知情同意書。

納入標準：①參考《基于AGREE Ⅱ的闌尾炎臨床實踐指南質(zhì)量評價研究》［7］的診斷標準，診斷為闌尾炎者。②符合腹腔鏡手術指征者。③擬行三孔七氟烷麻醉腹腔鏡闌尾切除術者。④ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級者。⑤年齡＜13 歲者。

排除標準：①心、肝、腎等重要器官功能異常者。②凝血功能障礙者。③對本研究使用藥物有過敏史者。④有腹部手術史者。⑤肺部或上呼吸道感染者。⑥存在智力障礙者。⑦消化系統(tǒng)潰瘍者。

1.2 治療方法

兩組患兒均禁食禁飲8h。術前30min 靜脈注射給予鹽酸戊乙奎醚注射液（錦州奧鴻藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20020606，規(guī)格1ml∶1mg）0.02mg/kg，并采用腦電雙頻譜指數(shù)進行監(jiān)護。

對照組予以常規(guī)全麻治療：依次靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20143355，規(guī)格10ml∶100mg）2mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液［宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172，規(guī)格2ml∶100μg（按C22H30N2O2S 計）］0.3μg/kg，注射用苯磺順阿曲庫銨［江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格10mg（按C53H72N2O12計）］0.1mg/kg 進行麻醉誘導，術中靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼［國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123422，規(guī)格1mg（以瑞芬太尼C20H28N2O5計）］0.1～0.2μg/（kg·min）、丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液3～5mg/（kg·h），0.5%～1%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格120ml）進行麻醉維持，手術結束前約10min 停用吸入用七氟烷，注射用鹽酸瑞芬太尼及丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液持續(xù)靜脈泵注至手術結束。

研究組在對照組的基礎上，于麻醉誘導開始時靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液［江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規(guī)格2ml∶200μg（按右美托咪定計）］1μg/（kg·h），麻醉誘導后以0.5μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注至手術結束。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組患兒自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間。記錄患兒自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間。

（2）對比兩組患兒不同時刻應激反應相關指標。于術前30min、手術10min 和術后6h 抽取患兒靜脈血5ml，L500 離心機（湖南湘儀儀器廠）3400r/min 離心10min（4℃），分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、血清血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）水平，其中Cor 試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）、Ang Ⅱ試劑盒（合肥萊爾生物科技有限公司）。采用高效液相色譜法測定腎上腺素（adrenaline，A）水平（Acquity 高效液相色譜儀，美國Waters 公司）。

（3）對比兩組患兒不同時刻Ramsay 評分。于蘇醒即刻及術后2h 進行Ramsay 評分［8］：①1 分：患者伴有煩躁不安、緊張等情緒。②2 分：患者較為安靜、配合。③3 分：患者聽從指令，且伴有嗜睡。④4 分：患者處于淺睡眠狀態(tài)。⑤5 分：患者呼吸反應遲鈍。⑥6 分：患者處于深睡眠階段，且呼喚不醒；4～5 分：鎮(zhèn)靜過度；2～3 分：鎮(zhèn)靜滿意；1 分：鎮(zhèn)靜不足，分值越高表示鎮(zhèn)靜越嚴重。

（4）對比兩組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率。依據(jù)蘇醒期躁動判定標準進行判定［9］，統(tǒng)計兩組患兒蘇醒期躁動發(fā)生情況。蘇醒期躁動發(fā)生率（%）=蘇醒躁動發(fā)生病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

（5）對比兩組患兒不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS25.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計量資料以±s 表示，重復測量的資料采用重復測量方差分析和LSD-t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組患兒自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間比較

研究組患兒自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間均短于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間比較 n=39，±s，min

表1 兩組患兒自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間比較 n=39，±s，min

與對照組比較，a：P＜0.05

組別 自主呼吸恢復時間 蘇醒時間 拔管時間對照組 10.12±1.86 15.22±2.07 19.84±3.61研究組 8.96±1.14a 13.86±1.94a 15.23±2.17a t 值 3.321 2.944 7.510 P 值 0.001 0.004 0.000

2.2 兩組患兒不同時刻應激反應相關指標比較

兩組患兒Cor、Ang Ⅱ及A 水平組間、時間、交互比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；術前30min～術后6h，Cor、Ang Ⅱ及A 水平均表現(xiàn)為先上升再下降的趨勢；術前30min 兩組患兒Cor、Ang Ⅱ及A 水平比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；與術前30min 相 比，手 術10min 及 術 后6h 患 兒Cor、Ang Ⅱ和A 水平升高（P＜0.05），且研究組高于對照組（P＜0.05）；與手術10min 相比，術后6h 患兒Cor、Ang Ⅱ和A 水平降低（P＜0.05），且研究組低于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒不同時刻應激反應相關指標比較 n=39，±s

表2 兩組患兒不同時刻應激反應相關指標比較 n=39，±s

Cor：皮質(zhì)醇；Ang Ⅱ：血管緊張素Ⅱ；A：腎上腺素。與術前30min 相比，a：P＜0.05；與手術10min 相比，b：P＜0.05；與對照組同一時間點相比，c：P＜0.05

組別 Cor（nmol/L） Ang Ⅱ（ng/ml） A（pg/ml）術前30min手術10min術后6h術前30min手術10min術后6h 術前30min手術10min術后6h對照組 413.87±53.16研究組 416.12±50.02 573.96±65.15 541.72±63.76ac 496.57±58.86 439.28±52.14abc 188.21±18.43 186.92±17.23 224.18±15.63 210.37±15.21ac 143.27±13.86 101.52±10.37abc 85.43±9.12 87.65±9.32 139.18±17.86 126.54±16.45ac 116.84±10.89 103.47±10.36abc F 值 F 組間=9.436，F(xiàn) 時間=15.539，F(xiàn) 交互=13.217 F 組間=16.213，F(xiàn) 時間=20.126，F(xiàn) 交互=17.948 F 組間=13.017，F(xiàn) 時間=19.532，F(xiàn) 交互=16.843 P 組間=0.003，P 時間=0.000，P 交互=0.001 P 值 P 組間=0.012，P 時間=0.006，P 交互=0.007 P 組間=0.008，P 時間=0.000，P 交互=0.002

2.3 兩組患兒不同時刻Ramsay 評分比較

與蘇醒即刻相比， 術后2h 兩組患兒Ramsay 降低（P＜0.05）；且研究組高于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒不同時刻Ramsay 評分比較 n=39，±s，分

表3 兩組患兒不同時刻Ramsay 評分比較 n=39，±s，分

與對照組相比，a：P＜0.05；與蘇醒即刻相比，b：P＜0.05

Ramsay 評分t/P 值蘇醒即刻 術后2h對照組 3.26±0.43 2.14±0.27b 13.776/0.000研究組 3.81±0.56a 2.46±0.34ab 12.869/0.000 t 值 4.865 4.603 -P 值 0.000 0.000 -組別

2.4 兩組患兒蘇醒期躁動和不良反應發(fā)生率比較

研究組患兒發(fā)生蘇醒躁動3 例；對照組患兒發(fā)生蘇醒躁動11 例。研究組蘇醒期躁動發(fā)生率（7.69%）低于對照組（28.21%，校正χ2=4.266，P=0.039）。

研究組患兒有1 例面色潮紅、1 例嘔吐、1 例一過性高血壓；對照組患兒有1 例面色潮紅、1 例嘔吐。研究組不良反應發(fā)生率（7.69%）與對照組比較無統(tǒng)計學差異（5.13%，校正χ2=0.214，P=0.644）。

3 討論

小兒闌尾炎是兒童較為常見的急腹癥，是致使患兒接受手術治療的常見疾病，圍術期應激反應及蘇醒期躁動現(xiàn)象較為常見［10］。常規(guī)全麻下腹腔鏡闌尾切除術可實現(xiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，但是患兒容易應激反應嚴重，且蘇醒期躁動發(fā)生率高［11］。故而，尋求更為合理、有效的麻醉方法，對腹腔鏡闌尾切除術患兒具有十分重要的意義。

本研究結果表明，研究組患兒自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間短于對照組，提示右美托咪定可縮短腹腔鏡闌尾切除術患兒自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間。右美托咪定為有效的α2腎上腺素受體激動劑，可使患兒在短時間內(nèi)進入自然睡眠狀態(tài)，且該狀態(tài)可在外界刺激時被喚醒，進而縮短行腹腔鏡闌尾切除術患兒自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間。相關研究表明［12］，右美托咪定能夠增加麻醉效果，有利于減少麻醉藥物的用量及患兒自主呼吸的恢復、術后蘇醒。本研究結果顯示，術前30min 和術后6h，Cor、AngⅡ及A 水平均表現(xiàn)為先上升再下降；與術前30min 相比，手術10min 和術后6h 患兒Cor、AngⅡ和A 水平均升高，且研究組高于對照組；與手術10min 相比，術后6h 患兒Cor、AngⅡ和A 水平降低，且研究組低于對照組，提示右美托咪定可有效緩解腹腔鏡闌尾切除術患兒圍術期應激反應。應激反應是由于機體遭受刺激、創(chuàng)傷等發(fā)生一系列代謝及內(nèi)分泌反應，腹腔鏡闌尾切除術中麻醉操作、手術創(chuàng)傷等是引發(fā)應激反應的主要影響因素，腹腔鏡闌尾切除術中，不可避免會牽拉解剖結構，導致機體功能受損，激活交感神經(jīng)，引發(fā)應激反應［13］。Cor、AngⅡ和A 均為對刺激較為敏感的激素，可作為觀察應激反應的可靠指標［14-15］。有研究報道［16］，外科手術應用右美托咪定有利于減輕氣管插管所引起的應激反應，主要是因為其作為一種選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可抑制神經(jīng)前膜中神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進而負向調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，控制大腦皮層的覺醒反應，有效減輕患兒的應激反應。

本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組蘇醒即刻及術后2h Ramsay 評分高于對照組，提示右美托咪定能夠有效提高腹腔鏡闌尾切除術患兒的鎮(zhèn)靜效果。合理使用右美托咪定能夠抑制交感神經(jīng)的活動，且具有一定的鎮(zhèn)痛作用，但不會引發(fā)呼吸抑制，可有效發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。相關研究報道［17］，右美托咪定可提高手術治療患兒的Ramsay 評分，這與本研究結果相似，也進一步證實了右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組蘇醒期躁動發(fā)生率低于對照組，提示右美托咪定可降低腹腔鏡闌尾切除術患兒蘇醒躁動的發(fā)生率。本研究結果證實了右美托咪定可減少腹腔鏡闌尾切除術患兒蘇醒躁動的發(fā)生，這與曾嶸等［18］的研究結果一致。本研究也顯示兩組患兒不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，表明右美托咪定在腹腔鏡下闌尾切除術患兒中應用較安全。

綜上，右美托咪定可縮短腹腔鏡闌尾切除術患兒自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間，減輕圍術期應激反應，提高鎮(zhèn)靜效果，降低蘇醒期躁動的發(fā)生率，且安全性較好，值得在臨床中進行推廣應用。