劉洋 （首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院,北京 100040）

近年來(lái)，乳腺癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤發(fā)病率中占比達(dá)7.5%-11.0%，位居第二位。有報(bào)告[1]稱，乳腺癌早期階段若未接受有效干預(yù)和控制，會(huì)明顯加大病灶細(xì)胞的轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，臨床后期干預(yù)難度更大，疾病預(yù)后不理想。數(shù)據(jù)[2]顯示，大約15%-20%的乳腺癌患者為三陰性乳腺癌（TNBC），主要是指乳腺癌患者體內(nèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2、孕/雌激素受體為陰性。目前，臨床治療三陰性乳腺癌疾病的方式仍存在爭(zhēng)議。目前根治乳腺癌的方式為手術(shù)切除，晚期患者需輔以放化療、內(nèi)分泌治療等方式。但三陰性乳腺癌患者無(wú)法接受內(nèi)分泌治療，雖然改良根治術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)有一定療效，但實(shí)際應(yīng)用中存在較多缺陷，如無(wú)法確保乳房美觀度、創(chuàng)傷性大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等，臨床應(yīng)用有局限性。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)改進(jìn)，大部分女性患者對(duì)乳腺癌治療的保乳需求也明顯增高。隨之問(wèn)世的乳腺癌保乳術(shù)則可兼顧乳房美觀和臨床療效。但較長(zhǎng)的手術(shù)切口和清掃淋巴結(jié)仍然會(huì)造成乳腺表面存在疤痕。為降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，近年來(lái)我院不斷嘗試采用保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療，取得了理想效果?，F(xiàn)本文共納入2020年1月-2021年12月收治的80例早期三陰性乳腺癌患者分組論述此點(diǎn)。具體報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年12月收治的80例研究對(duì)象（早期三陰性乳腺癌患者），用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組：腫瘤位置：23例外上、10例外下、4例內(nèi)上、3例內(nèi)下；腫瘤直徑1.02-2.98cm，平均（2.01±0.21）cm；基礎(chǔ)疾?。?2例糖尿病、11例高血壓疾病；年齡32-57歲，平均（45.02±1.02）歲；觀察組：腫瘤位置：22例外上、11例外下、5例內(nèi)上、2例內(nèi)下；腫瘤直徑1.05-2.95cm，平均（2.05±0.25）cm；基礎(chǔ)疾?。?1例糖尿病、10例高血壓；年齡33-58歲，平均（45.07±1.01）歲。兩組患者基本資料比較，差異不顯著（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》[3]中乳腺癌判定標(biāo)準(zhǔn)，且表皮生長(zhǎng)因子受體2、孕/雌激素受體均為陰性；②滿足手術(shù)指征者；③簽字同意治療方案者；④腫瘤與乳頭距離≥3cm者；⑤病歷完整；⑥病灶直徑≤3cm者。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤者，如腎癌、肺癌、血管瘤等；②非原發(fā)性乳腺癌者；③合并精神、認(rèn)知障礙者；④處于妊娠/哺乳期者；⑤肝腎功能異常者；⑥存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)者；⑦病灶和附近組織嚴(yán)重粘連者；⑧有典型“酒窩征”者。

1.3 方法 對(duì)照組采用全乳切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，患者仰臥，全麻后，以乳暈為中心，在距離腫瘤邊緣3cm位置做梭形切口，清除鎖骨至腹直肌上段（上至下）、胸骨至背闊肌前緣（內(nèi)至外）部位脂肪淋巴結(jié)組織和乳腺腺體，視情況保留或切除胸大小肌。術(shù)后置入引流管，縫合切口。

觀察組接受保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療，患者仰臥，全麻后，把2ml亞甲藍(lán)注射液1%注入到病變?nèi)榉咳闀灢课黄は拢?0min后，放射狀（病灶為中心）廣泛切除原發(fā)病灶局部組織，與病灶間距為2cm，術(shù)中做快速病檢，確保切緣陰性。給予前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，順著乳房和腋窩皺襞做切口，游離皮瓣，順著染色淋巴管探找并切除前哨淋巴結(jié)，術(shù)中快速病檢，陽(yáng)性則清掃腋窩淋巴結(jié)，陰性則直接縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)，由責(zé)任護(hù)士記錄。②血清MMP-9、CEA，用放射免疫法測(cè)定CEA，用酶聯(lián)法測(cè)得MMP-9，標(biāo)本為經(jīng)離心（3000r/min，10min）處理的靜脈血液5ml。③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，用量角器測(cè)得肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、后伸、外展、屈曲活動(dòng)度。④并發(fā)癥，記錄腋窩積液、皮瓣壞死、上肢水平、皮下積液等發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS22.0版本）處理研究數(shù)據(jù)，圍術(shù)期指標(biāo)、血清MMP-9、CEA、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度等計(jì)量數(shù)據(jù)（）用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料（%）用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，則表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較，觀察組圍術(shù)期指標(biāo)更理想（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較()

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 拔管時(shí)間（d） 總引流量（ml） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min）觀察組 40 11.01±1.36 7.54±1.02 112.24±11.36 75.24±10.21 74.21±1.25對(duì)照組 40 16.98±1.36 28.24±1.01 256.35±11.02 158.54±10.36 101.25±1.36 t-19.6314 91.2040 57.5875 36.2196 92.5818 P-0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 血清MMP-9、CEA 術(shù)前兩組血清MMP-9、CEA指標(biāo)比較，差異不大（P＞0.05），術(shù)后觀察組CEA、MMP-9更低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血清MMP-9、CEA指標(biāo)比較()

表2 兩組血清MMP-9、CEA指標(biāo)比較()

術(shù)后CEA（ug/ml） MMP-9（ng/ml） CEA（ug/ml） MMP-9（ng/ml）組別 例數(shù) 術(shù)前觀察組 40 11.21±1.25 78.54±10.21 4.21±0.21 22.35±1.02對(duì)照組 40 11.25±1.21 78.61±10.23 6.65±0.23 40.21±1.06 t-0.1454 0.0306 49.5488 76.7861 P-0.8848 0.9756 0.0000 0.0000

2.3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 術(shù)前兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異不大（P＞0.05），術(shù)后1周時(shí)，觀察組外旋、內(nèi)旋、后伸、外展、屈曲度更高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(,°)

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(,°)

術(shù)后1周時(shí)外旋 內(nèi)旋 后伸 外展 屈曲 外旋 內(nèi)旋 后伸 外展 屈曲觀察組 40 78.35±1.21組別 例數(shù) 術(shù)前145.21±1.21對(duì)照組 40 78.38±1.23 87.67±10.21 65.24±1.02 145.21±10.21 152.24±8.65 70.54±1.21 81.24±8.21 59.21±1.21 134.54±10.21 128.54±1.32 t- 0.1099 0.0088 0.5184 0.0087 0.0103 63.1984 3.6407 45.0275 9.7394 58.8775 P- 0.9127 0.9930 0.6056 0.9930 0.9918 0.0000 0.0005 0.0000 0.0000 0.0000 87.69±10.23 65.36±1.05 145.23±10.23 152.26±8.71 52.35±1.36 74.54±8.25 46.25±1.36 112.25±10.26

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 兩組并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%vs37.50%）比較，觀察組更低（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)，乳腺癌發(fā)病率非常高，按照受體狀態(tài)可分多個(gè)亞型，三陰性乳腺癌則為其中之一，即HER2、PR、ER均為陰性[4]。雖然三陰性乳腺癌對(duì)化療敏感度高，但經(jīng)實(shí)踐顯示，與其他亞型比較，三陰性乳腺癌接受化療治療的預(yù)后不理想，加之對(duì)靶向治療和激素治療的敏感性不高，因此臨床多選用手術(shù)治療。但傳統(tǒng)全乳切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（即本文對(duì)照組手術(shù)方式）存在較大創(chuàng)傷性，且三陰性乳腺癌患者年齡集中在50歲以下，切除全乳后，無(wú)法確保患者乳房美觀度[5]。有報(bào)告[6]稱，針對(duì)早期乳腺癌患者，選擇保乳術(shù)治療效果更理想。本研究中表1也顯示，對(duì)照組圍術(shù)期指標(biāo)不太理想，此點(diǎn)與孫耀雙[7]學(xué)者報(bào)告結(jié)果相符。全乳切除術(shù)具有創(chuàng)傷性大、無(wú)法確保乳房美觀度等缺陷。同時(shí)，前哨淋巴結(jié)屬于癌細(xì)胞最早轉(zhuǎn)移的一組淋巴結(jié)，同時(shí)也為乳房淋巴回流的首要淋巴結(jié)，可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)狀況。而觀察組采用保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，手術(shù)切口和手術(shù)切除范圍均更小，在切除腫瘤的基礎(chǔ)上，可讓乳房基本功能和形態(tài)得到保留，進(jìn)而緩解患者心理壓力，利于術(shù)后恢復(fù)。

本研究中表2的數(shù)據(jù)顯示，觀察組血清MMP-9、CEA指標(biāo)更低（P＜0.05），此結(jié)論與鄭淑萍[8]等學(xué)者的報(bào)告結(jié)果相符。MMP-9為基質(zhì)金屬蛋白酶。有報(bào)告[9-10]稱，乳腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移過(guò)程中MMP-9發(fā)揮了重要作用，其原因?yàn)镸MP-9會(huì)強(qiáng)效降解基底膜內(nèi)IV型膠原蛋白。CEA為糖蛋白，在細(xì)胞癌變中，受基因調(diào)控干擾，機(jī)體CEA指標(biāo)增高。有報(bào)告[11]稱，乳腺癌疾病預(yù)后與機(jī)體CEA指標(biāo)有負(fù)性關(guān)聯(lián)，臨床可將CEA視為評(píng)估疾病預(yù)后的主要依據(jù)。因此，本研究通過(guò)檢測(cè)MMP-9、CEA指標(biāo)，可知曉觀察組所采用的手術(shù)方式能抑制MMP-9、CEA表達(dá)，減小腫瘤轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性。同時(shí)，本研究還顯示觀察組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、并發(fā)癥發(fā)生率均更理想（P＜0.05），其原因?yàn)?，所?lián)用的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移前則將其切除，減小病灶蔓延范圍，并避免了清掃腋窩淋巴結(jié)而誘發(fā)的并發(fā)癥。同時(shí)，保乳手術(shù)還能降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，這與控制術(shù)后并發(fā)癥也有直接關(guān)聯(lián)。

綜上所述，早期三陰性乳腺癌患者接受保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療，相比于全乳切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，創(chuàng)傷性小，對(duì)術(shù)后恢復(fù)非常有利，如肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等，可確?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量良好。