李昌菊，李賽男，祁文瑾，馬存麗

（1.玉溪市人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南 玉溪 653100；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，云南 昆明 650000）

胎膜早破（premature rupture of membrane）是指產(chǎn)前胎膜自然破裂的一種產(chǎn)科常見并發(fā)癥，其中未足月胎膜早破（PPROM）是未達37 周的胎膜早破，是早產(chǎn)的主要原因，近1/3 的早產(chǎn)由此引起，孕周越小，早產(chǎn)兒預(yù)后越差[1]。關(guān)于胎膜早破的原因主要認為是生殖道病原微生物上行性感染，導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis，CAM）的發(fā)生，使得胎膜局部抗張能力減弱而破裂[2，3]。CAM 又稱為組織型絨毛膜羊膜炎，分為臨床絨毛膜羊膜炎和亞臨床絨毛膜羊膜炎（subclinical chorioamnionitis，SCA），后者為亞臨床感染，其具有呈亞臨床經(jīng)過、癥狀不典型等特征，不易早期診斷，但可經(jīng)產(chǎn)后病理確診[4]。而其一旦進展為CAM，則明顯增加母兒不良結(jié)局。目前傳統(tǒng)實驗室指標，如降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞比例（NEU）等均對絨毛膜羊膜炎有一定診斷價值[5]，而白細胞介素-6（IL-6）等分子生物學(xué)指標亦逐漸被作為診斷指標[6]。本研究旨在探討IL-6、PCT、CRP、WBC、NEU 在早期診斷PPROM 中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月-2021 年12 月玉溪市人民醫(yī)院就診的251 例單胎PPROM 孕婦，均根據(jù)其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及組織病理學(xué)診斷[7，8]、孕周介于28～36+6周，排除認知障礙、合并產(chǎn)科并發(fā)癥且臨床資料不完整者。據(jù)胎盤病理檢查結(jié)果分為PPROM 無絨毛膜羊膜炎組（A 組）126 例、PPROM合并SCA 組（B 組）70 例、PPROM 合并CAM 組（C 組）55 例。三組年齡、孕周、孕次、破膜時間、入院體溫、孕前BMI 及孕期增重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 3 組產(chǎn)婦一般資料比較（）

表1 3 組產(chǎn)婦一般資料比較（）

1.2 方法 所有孕婦均于破膜6 h 內(nèi)且未用藥時，采集5 ml 外周靜脈血，靜置并離心操作后，取血清待檢測。運用化學(xué)發(fā)光法檢測IL-6、PCT（試劑盒選擇羅氏診斷公司產(chǎn)品），免疫比濁法檢測血清CRP（試劑盒選擇雅培公司產(chǎn)品），血細胞分析儀（選擇邁瑞原裝試劑）檢測血清白細胞計數(shù)、NEU，均嚴格按照試劑盒上操作方法進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（）表示，組間比較采用t或F檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算單項指標截值及約登指數(shù)，聯(lián)合檢測時先以Logistics 回歸計算相關(guān)聯(lián)合指標的回歸方程及聯(lián)合預(yù)測概率，再將聯(lián)合預(yù)測概率繪制ROC 曲線計算聯(lián)合指標的診斷價值。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦血清WBC、NEU、CRP、IL-6、PCT 水平比較 三組產(chǎn)婦血清WBC、NEU、CRP、IL-6、PCT 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中B 組血清WBC、NEU、CRP、IL-6 水平高于A 組（P＜0.05），C組血清WBC、NEU、CRP、IL-6、PCT 水平高于A 組（P＜0.05），C 組CRP、IL-6、PCT 水平高于B 組（P＜0.05），而A、B 組血清PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3 組產(chǎn)婦血清WBC、NEU、CRP、IL-6、PCT 水平比較（）

表2 3 組產(chǎn)婦血清WBC、NEU、CRP、IL-6、PCT 水平比較（）

注：與A 組比較，aP＜0.05；與B 組比較，bP＜0.05

2.2 血清IL-6、NEU、CRP、WBC 及聯(lián)合檢測對SCA的早期診斷價值 IL-6+CRP、IL-6+CRP+WBC+NEU的AUC 高于以上單一指標，見表3、圖1。

圖1 血清IL-6、NEU、CRP、WBC 及聯(lián)合檢測對SCA 的早期診斷價值的ROC 曲線分析

表3 血清IL-6、NEU、CRP、WBC 及聯(lián)合檢測對SCA 的早期診斷價值

3 討論

PPROM 是造成早產(chǎn)的主要原因之一，可引起圍產(chǎn)兒早產(chǎn)、羊膜腔內(nèi)感染等嚴重威脅母嬰安全。目前對胎膜早破尚無有效防止策略，且對于產(chǎn)婦是否會并發(fā)絨毛膜羊膜炎并給予預(yù)防性干預(yù)存在較大爭議。因此，尋找能夠用于準確預(yù)測絨毛膜羊膜炎的生物學(xué)指標在改善妊娠結(jié)局、提高母嬰生存質(zhì)量方面具有重要意義[9]。

本研究對將單胎PPROM 孕婦分為PPROM 無絨毛膜羊膜炎組（A 組）126 例、PPROM 合并SCA組（B 組）70 例、PPROM 合并CAM 組（C 組），并對三組血清WBC、NEU、CRP、IL-6、PCT 進行研究，結(jié)果顯示B 組血清WBC、NEU、CRP、IL-6 水平高于A 組（P＜0.05），C 組血清WBC、NEU、CRP、IL-6、PCT 水平高于A 組（P＜0.05），C 組CRP、IL-6、PCT水平高于B 組（P＜0.05），而A、B 組血清PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。絨毛膜羊膜炎發(fā)生發(fā)展與機體應(yīng)激反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)機制異常等多方面因素相關(guān)，該過程涉及多種炎癥因子參與。IL-6 主要由單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等分泌而成，在炎癥急性反應(yīng)過程中處于中心地位[10]。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，IL-6 可誘導(dǎo)羊膜細胞產(chǎn)生前列腺素，增強趨化因子作用，升高子宮內(nèi)壓，加強子宮收縮，促進胎膜早破發(fā)生。吳紅蓮等[12]研究認為，IL-6 是宮內(nèi)感染后蛻膜和絨毛膜最早產(chǎn)生的細胞因子。劉雪彩等[13]研究表明，IL-6 是羊膜內(nèi)炎性反應(yīng)的重要標志。本研究中單項檢測IL-6 的AUC 為0.770，對SCA 的診斷價值較高。CRP 對炎癥反應(yīng)較為敏感，但并非特異性預(yù)測炎性反應(yīng)的因子，正常機體含量處于較低水平，感染情況下CRP 水平可在48 h 內(nèi)迅速上升，一旦炎癥得以有效控制，其水平又會迅速下降[14]。鄭明昱等[15]研究亦表明，預(yù)測PPROM 患者母嬰不良結(jié)局時CRP 參考意義較大。本研究中CRP 的AUC為0.728，對預(yù)測SCA 具有良好的應(yīng)用潛力。WBC和NEU 是判斷機體有無感染的常用指標，WBC 在妊娠后有輕度升高趨勢，易受其他方面影響，因此其敏感度、特異度受到一定限制[16]。本研究中WBC、NEU 的AUC 分別為0.727、0.741，對臨床診斷有一定指導(dǎo)意義。PCT 正常生理狀態(tài)下，合成部位為甲狀腺C 細胞，在健康人血液循環(huán)中水平較低[17]。Zbynek S 等[18]認為宮腔內(nèi)有炎癥反應(yīng)或感染時，胎兒體內(nèi)會產(chǎn)生PCT，用母體血清中PCT 濃度不能準確預(yù)測PPROM 孕婦亞臨床感染的母嬰結(jié)局，本研究結(jié)論也證明PCT 對SCA 預(yù)測價值不高，但在預(yù)測CAM 中存在價值，可進一步探索。本研究還表明，各指標聯(lián)合檢測價值較單項指標高，IL-6+CRP、IL-6+CRP+WBC+NEU 的AUC 分別為0.786、0.855，診斷價值更高。

綜上所述，在胎膜早破早期，5 種炎性因子均在體內(nèi)發(fā)生改變，單項檢測有一定診斷價值，診斷價值依次為IL-6、NEU、CRP 及WBC，但存在局限性；而IL-6+CRP 與IL-6+CRP+WBC+NEU 的檢測價值較單項檢測更高，值得臨床應(yīng)用。