賈曉蘭，陸駿麒，彭志佳

（常熟市中醫(yī)院眼科，江蘇 常熟 215500）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）為糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，與糖代謝異常導(dǎo)致的微血管病變存在密切相關(guān)，多伴有出血斑點(diǎn)、硬性滲出、黃斑水腫及微動(dòng)脈瘤等癥狀表現(xiàn)，可導(dǎo)致視功能受損，對(duì)患者視力水平及生活質(zhì)量均具有嚴(yán)重影響[1，2]?，F(xiàn)階段，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（retinal laser photocoagulation）為DR 主要治療手段，該技術(shù)可通過(guò)激光光凝破壞視網(wǎng)膜缺血區(qū)，減少新生血管生成，同時(shí)促進(jìn)擴(kuò)張毛細(xì)血管的收縮，緩解視網(wǎng)膜滲出、水腫癥狀，以達(dá)到治療目的，但在視功能改善方面存在一定局限性[3，4]。與此同時(shí)，雷珠單抗作為臨床常用的抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物，其在DR 治療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)已獲得臨床的廣泛認(rèn)可，該藥可抑制新生血管生長(zhǎng)，改善視網(wǎng)膜出血及毛細(xì)血管滲漏癥狀[5，6]，將其與視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可進(jìn)一步提高患者的臨床獲益。在此，本研究結(jié)合2020 年8 月-2022 年3 月常熟市中醫(yī)院收治的60 例DR 患者資料，觀察眼底激光單用與聯(lián)合雷珠單抗治療DR 患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020 年8 月-2022 年3 月常熟市中醫(yī)院收治的60 例DR 患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30 例）與觀察組（30 例）。對(duì)照組男18 例，女12 例；年齡45～78 歲，平均年齡（57.86±5.39）歲；病程2～11 年，平均病程（5.17±2.33）年。觀察組男19 例，女11 例；年齡45～77 歲，平均年齡（57.83±5.45）歲；病程2～11 年，平均病程（5.24±2.50）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情且自愿參加。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DR 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ～Ⅳ期；③黃斑中心凹厚度≤300 μm；④無(wú)既往眼部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他眼底疾病及黃斑病變者；②存在既往玻璃體腔藥物注射史者；③血糖、血壓控制不佳者；④凝血功能異常者；⑤玻璃體大量積血者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 行單純眼底激光治療，即視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，術(shù)前給予復(fù)發(fā)托吡卡胺滴眼液（天津金耀集團(tuán)河北永光制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066782，規(guī)格：5 ml）進(jìn)行散瞳，采用鹽酸奧布卡因滴眼液[參天制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160094，規(guī)格：20 ml]完成表面麻醉，選擇氧氟沙星眼膏（沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940177，規(guī)格：3.5 g）為耦合劑，隨后應(yīng)用法國(guó)光太Vitra532 nm 眼底激光儀進(jìn)行眼底激光治療，雙眼同時(shí)進(jìn)行，按照顳下方、鼻側(cè)、顳上方順序進(jìn)行治療，3 次/眼，2 次之間需間隔1 周。每次激光術(shù)后滴注普拉洛芬滴眼液（山東海山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093827，規(guī)格：5 ml）進(jìn)行抗炎處理1 周。

1.3.2 觀察組 采用眼底激光聯(lián)合雷珠單抗治療，于首次眼底激光光凝治療前3 d 進(jìn)行雷珠單抗注射治療。于注藥前3 d 應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203092，規(guī)格：5 ml）進(jìn)行雙眼滴注，3 次/d。注藥時(shí)行鹽酸奧布卡因滴眼液[參天制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160094，規(guī)格：20 ml]表麻后，于玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗（Novartis Pharma Stein AG，注冊(cè)證號(hào)S20160002，規(guī)格：0.165 ml），劑量0.05 ml，術(shù)后繼續(xù)滴注同上左氧氟沙星滴眼液。3 d 后行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療，方案同上。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效（治療后1 個(gè)月）、最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心凹厚度（CMT）、視神經(jīng)纖維層厚度（顳下方、鼻側(cè)、顳上方）、并發(fā)癥（眼壓增高、黃斑水腫、感染性眼內(nèi)炎、玻璃體積血等）。臨床療效：觀察患者的眼底出血、滲出吸收情況。顯效：眼底出血、滲出吸收良好，不影響視物。有效：眼底出血、滲出部分吸收，對(duì)視物有輕微影響。無(wú)效：眼底出血、滲出吸收較差，嚴(yán)重影響視物。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組眼底出血、滲出吸收有效率高于對(duì)照組（χ2=4.320，P=0.038），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組BCVA、CMT 比較 治療后1 個(gè)月，兩組BCVA 升高，CMT 減小，且觀察組BCVA 高于對(duì)照組，CMT 小于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組BCVA、CMT 比較（）

表2 兩組BCVA、CMT 比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組視神經(jīng)纖維層厚度比較 治療后1 個(gè)月，兩組視神經(jīng)纖維層厚度（顳下方、鼻側(cè)、顳上方）均有增大，且觀察組大于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組視神經(jīng)纖維層厚度比較（，μm）

表3 兩組視神經(jīng)纖維層厚度比較（，μm）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組（χ2=4.043，P=0.044），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

微血管病變?yōu)镈R 病理基礎(chǔ)，其病情發(fā)展多與基底膜增厚、毛細(xì)血管外周細(xì)胞減少及內(nèi)皮細(xì)胞增生等因素有關(guān)，可引起眼底血液流變學(xué)變化，造成視網(wǎng)膜缺氧，導(dǎo)致視功能損傷[8，9]。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)為DR 常用治療方案，是按照一定參數(shù)開(kāi)展的激光光凝固技術(shù)，可利用激光的光熱效應(yīng)，形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕，破壞視網(wǎng)膜感官細(xì)胞，降低其耗氧量，減少新生血管的生成[10，11]。此外，該技術(shù)可促進(jìn)擴(kuò)張小靜脈及毛細(xì)血管的收縮，減少視網(wǎng)膜滲出、水腫等癥狀，在DR 等眼底病變治療中具有積極應(yīng)用價(jià)值[12，13]。但研究發(fā)現(xiàn)[14]，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜外層細(xì)胞及色素上皮細(xì)胞具有一定破壞性，易造成視網(wǎng)膜血管及黃斑區(qū)功能損傷，導(dǎo)致眼底出血及視力恢復(fù)緩慢。雷珠單抗屬于人源化鼠抗VEGF 抗體衍生物，其分子量小，組織穿透力強(qiáng)、作用位點(diǎn)廣，對(duì)多個(gè)生物學(xué)活性VEGF-A 異構(gòu)體均具有良好親和力，可抑制血管活性物質(zhì)的合成，緩解視網(wǎng)膜滲出、水腫，同時(shí)阻止血漿蛋白及紅細(xì)胞的凝聚，穩(wěn)定血-視網(wǎng)膜屏障，抑制微血管瘤形成[15，16]。在DR 治療中，先行雷珠單抗注射可降低視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的通透性，為眼底激光提供良好治療條件，二者聯(lián)用可促進(jìn)視網(wǎng)膜微循環(huán)的進(jìn)一步改善，有利于療效提升[17，18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組眼底出血、滲出吸收有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示眼底激光聯(lián)合雷珠單抗可提高DR 療效，其眼底出血及滲出吸收效果優(yōu)于單一眼底激光治療。分析認(rèn)為，眼底激光可封閉無(wú)灌注區(qū)，而雷珠單抗可抑制VEGF 分泌，二者聯(lián)用可進(jìn)一步降低視網(wǎng)膜新陳代謝需求，抑制新生血管及微血管瘤生成，改善眼底出血及滲出癥狀[19]。治療后1 個(gè)月，觀察組BCVA 高于對(duì)照組，CMT 小于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)，相較于單一眼底激光治療，聯(lián)合方案在視力改善方面具有更高優(yōu)勢(shì)，這與陳圣文等[20]研究結(jié)果一致。究其原因，雷珠單抗可改善玻璃體結(jié)構(gòu)，減少視網(wǎng)膜厚度，與眼底激光聯(lián)合應(yīng)用，可獲得較好激光斑，對(duì)患者視功能具有長(zhǎng)效保護(hù)作用。DR 作為一種微血管視神經(jīng)病變，可引起視神經(jīng)水腫，導(dǎo)致視神經(jīng)纖維層厚度變薄[21]。在本次結(jié)果中，觀察組治療后1 個(gè)月的視神經(jīng)纖維層厚度大于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合治療可進(jìn)一步緩解視神經(jīng)水腫，改善視神經(jīng)纖維層厚度，其作用優(yōu)于單一眼底激光治療。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合治療并發(fā)癥更少，其安全性高于眼底激光治療。分析認(rèn)為，雷珠單抗對(duì)黃斑區(qū)功能具有一定保護(hù)作用，其聯(lián)合眼底激光使用的能量低于單一激光治療，可在保證療效的基礎(chǔ)上，減少激光光凝的破壞性，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[22]。

綜上所述，眼底激光聯(lián)合雷珠單抗治療DR 療效確切，可提高眼底出血、滲出的吸收效果，改善患者視力及視神經(jīng)纖維層厚度，削減黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，其效果優(yōu)于單純眼底激光治療，且并發(fā)癥少，安全性高。