李 雨，吳 名，朱卓輝，姚東明

（江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西 南昌 330004）

慢性非傳染性疾?。╟hronic non-communicable diseases，NCDs）簡稱“慢性病”或“慢病”，是指一類病程長、起病隱匿，且遷延不愈的疾病。目前我國慢性病患者高達(dá)3 億人。研究顯示，我國每年有約3600 萬人因慢性疾病而死亡，并呈現(xiàn)年輕化趨勢，慢性病已成為導(dǎo)致死亡的主要原因。因此，有效的慢性病管理顯得至關(guān)重要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是臨床和預(yù)防結(jié)合點，是開展慢性病社區(qū)綜合防治重要的工作平臺。基于此，本文使用CiteSpaceV（5.8.R3）可視化分析軟件，對國內(nèi)社區(qū)慢性病管理領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，以期清晰地展現(xiàn)1999-2022 年國內(nèi)社區(qū)慢性病管理領(lǐng)域研究的宏觀面貌，為今后的研究提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本文文獻(xiàn)來源于中國知網(wǎng)（CNKI）全文數(shù)據(jù)庫，以關(guān)鍵詞“社區(qū)and 慢性病管理”為主題詞檢索從建庫至2022 年發(fā)表的文章，共檢索到文獻(xiàn)1893 篇，剔除會議、信件、新聞、報告類以及無關(guān)主題的文獻(xiàn)，最終共納入有效文獻(xiàn)1320 篇。

1.2 方法 本研究借助陳超美博士研發(fā)的CiteSpaceⅤ（5.8.R3）軟件對納入的1320 例樣本文獻(xiàn)進(jìn)行分析，繪制可視化圖譜，從而探索該領(lǐng)域的熱點及未來發(fā)展方向。

2 結(jié)果與分析

2.1 發(fā)文年度統(tǒng)計分析 對研究領(lǐng)域內(nèi)文獻(xiàn)的發(fā)文量進(jìn)行統(tǒng)計，可以從時間上把握該領(lǐng)域的研究熱度。篩選的文獻(xiàn)按時間分布狀況見圖1。可以看出，國內(nèi)社區(qū)慢性病管理文獻(xiàn)最早發(fā)表于1999 年，發(fā)文量總體上呈現(xiàn)先升后降的趨勢，通過相關(guān)文獻(xiàn)閱讀，結(jié)合發(fā)文量和發(fā)文時間，將社區(qū)慢性病管理劃分為以下4 個階段：研究萌芽階段（1999-2008 年）：在此階段發(fā)文量較少，年度發(fā)文量均在10 篇以下，尚未形成研究熱點，研究者們多數(shù)對社區(qū)慢性病管理模式實施進(jìn)行探討。初步探索階段（2009-2014 年）：2009年我國新一輪醫(yī)改方案出臺，國家相繼發(fā)布了《2009-2011 年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》《中國慢性病防治工作計劃（2012-2015 年）》。隨著國家對慢性病防治的重視，此階段發(fā)文量不斷上升，部分學(xué)者對社區(qū)慢性病管理的現(xiàn)狀進(jìn)行探索，同時將健康教育、健康促進(jìn)等干預(yù)手段引入到社區(qū)慢性病管理中。創(chuàng)新發(fā)展階段（2015-2018 年）：2015 年來，我國針對慢性病管理行業(yè)出臺了許多規(guī)劃政策，如《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70 號）《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025 年)》（國辦發(fā)〔2017〕12 號）等。在此階段國家重視對基層的慢性病管理，2017 年發(fā)文量達(dá)到最多，家庭醫(yī)生、分級診療普遍應(yīng)用于社區(qū)慢性病管理中。研究的成熟階段（2019-2022 年）：在此階段年發(fā)文量逐漸下降，社區(qū)慢性病管理已進(jìn)入成熟發(fā)展階段，但由于2020 年新冠病毒感染的影響，使研究文獻(xiàn)仍然維持在相對較高的水平。

圖1 1999-2022 年我國社區(qū)慢性病管理相關(guān)論文年產(chǎn)量分布

2.2 作者分布及作者共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò) 在CiteSpace 可視化軟件中，網(wǎng)絡(luò)節(jié)點（Node Types）選擇“Author”，制作出作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜見圖2。結(jié)果顯示其包含541個節(jié)點，454 條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0031。“作者合作網(wǎng)絡(luò)”中以王家驥和王皓翔為核心的作者群呈現(xiàn)兩個較為明顯的結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，除此之外的作者群之間合作交流較少。根據(jù)普賴斯定律[1]，核心作者認(rèn)證公式為（其中，npmax為統(tǒng)計時間段內(nèi)發(fā)文最多者的論文數(shù)量，M 為核心作者的最低文獻(xiàn)數(shù)）。計算可知M≈0.749×3.74=2.801 26，按照取整原則，可以認(rèn)為該領(lǐng)域發(fā)文數(shù)≥3 篇的作者即為核心作者。統(tǒng)計結(jié)果顯示，核心作者共有28 位；其中，文獻(xiàn)數(shù)量排名前10 位的核心作者見表1。

表1 社區(qū)慢性病管理研究領(lǐng)域核心作者發(fā)文情況

圖2 社區(qū)慢性病管理研究作者合作共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜

2.3 作者機構(gòu)分布及機構(gòu)共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò) 以“Institution”為節(jié)點類型，繪制作者機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜見圖3。結(jié)果顯示其包含401 個節(jié)點，182 條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0023，可見社區(qū)慢性病管理領(lǐng)域研究機構(gòu)之間的聯(lián)系較少。文獻(xiàn)數(shù)量排名前3 的研究機構(gòu)分別是首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，中國科學(xué)院大學(xué)附屬北京懷柔醫(yī)院健康教育科和復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院。發(fā)文量排名靠前的研究機構(gòu)集中分布在上海、北京、廣州和武漢等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，見表2?？傮w來看，社區(qū)慢性病管理領(lǐng)域研究機構(gòu)的合作主要局限于同一地區(qū)，鮮有跨省合作，發(fā)達(dá)地區(qū)對社區(qū)慢性病管理領(lǐng)域的研究十分活躍。

表2 社區(qū)慢性病管理研究領(lǐng)域發(fā)文量排名前10 的研究機構(gòu)

圖3 社區(qū)慢性病管理研究機構(gòu)合作共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜

2.4 高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 以“keyword”為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點，生成450 個節(jié)點、1267 條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0125 的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜見圖4，表明關(guān)鍵詞之間聯(lián)系較為緊密。將主要關(guān)鍵詞整理成表3，以分析其頻次和中心性。其中出現(xiàn)頻次大于50 的關(guān)鍵詞分別是“慢性病”“社區(qū)”“高血壓”“健康管理”“糖尿病”“健康教育”，中心性較高（大于0.1）的關(guān)鍵詞有“慢性病”“社區(qū)”“高血壓”“健康教育”，說明這4 個重要的關(guān)鍵詞緊密對接社區(qū)慢性病管理，是該領(lǐng)域的重要關(guān)注點。

表3 社區(qū)慢性病管理研究文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞

圖4 社區(qū)慢性病管理關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜

2.5 主題聚類分析 CiteSpace 中Q值（模擬值）和S值（平均輪廓值）的作用是衡量圖譜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和清晰度[2]。由圖5 可知，Q值為0.4234,大于0.3，表示劃分結(jié)構(gòu)顯著，S值為0.7729，大于0.5，代表聚類結(jié)果合理。根據(jù)研究領(lǐng)域聚類下的時間線圖，LLR 算法下社區(qū)慢性病管理領(lǐng)域研究關(guān)鍵詞聚類信息見表4，各聚類下對研究文獻(xiàn)的梳理與閱讀，本研究按照聚類名稱的研究方向，將各聚類進(jìn)行歸納總結(jié)并分組，可以分為6 大類。

表4 LLR 算法下社區(qū)慢性病管理領(lǐng)域研究關(guān)鍵詞聚類信息

表4 （續(xù)）

圖5 社區(qū)慢性病管理研究關(guān)鍵詞時間線圖譜

第一大類（#0 社區(qū)；#1 管理模式）將社區(qū)慢性病管理分為農(nóng)村和城市兩類。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)具有覆蓋面廣、可及性強、易被民眾所接受的特點，成為城市慢性病健康管理的中堅力量[3]。我國社區(qū)慢性病管理起步于城市，目前多數(shù)研究都是基于城市展開。農(nóng)村社區(qū)與城市相比較，其特點是密度低，流動率低，老年人較多且文化水平普遍偏低，因而發(fā)展比較晚。有學(xué)者試圖探索農(nóng)村社區(qū)服務(wù)新模式，郭明賢等[4]研究發(fā)現(xiàn)，通過對農(nóng)村中老年高血壓病人進(jìn)行社區(qū)分層干預(yù)是有效可行的。

第二大類（#2 糖尿?。┚垲惿系母哳l關(guān)鍵詞有“糖尿病”“高血壓”“慢性病”“滿意度”“管理模式”等。該聚類主要集中于研究糖尿病，高血壓的社區(qū)慢性病管理。我國是全球糖尿病第一大國，患者數(shù)量居全球第一，并持續(xù)快速增長，糖尿病和高血壓是社區(qū)慢性病管理研究領(lǐng)域的重點。楊沛等[5]以Triangle 慢性病分層管理模型、分級護(hù)理、生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式為理論指導(dǎo)，構(gòu)建的2 型糖尿病患者“醫(yī)院-社區(qū)”一體化分層分級延續(xù)護(hù)理。王海燕[6]實驗發(fā)現(xiàn)對老年糖尿病合并高血壓患者采取社區(qū)個性化護(hù)理，可以降低其血糖和血壓水平，改善生活質(zhì)量，提高患者的滿意度。

第三大類（#3 社區(qū)護(hù)理；#4 社區(qū)衛(wèi)生；#7 社區(qū)護(hù)士；#10 家庭醫(yī)生）主要是對社區(qū)慢性病管理從業(yè)人員的研究。在醫(yī)療團(tuán)隊的構(gòu)建上,吳穎華等[7]探討社區(qū)醫(yī)護(hù)聯(lián)合專病護(hù)理干預(yù)模式的應(yīng)用效果。宋建玲等[8]研究家庭醫(yī)生——專家“雙簽約”服務(wù)模式，何暑[9]則構(gòu)建“三師共管”社區(qū)老年慢性病健康管理平臺。在人才培養(yǎng)方面，王皓翔等[10]著力構(gòu)建“理論教學(xué)、實地調(diào)研、創(chuàng)新實踐、科研訓(xùn)練”四位一體的初級衛(wèi)生保健人才培養(yǎng)模式，研究者們[11，12]在對社區(qū)慢性病管理?？谱o(hù)士研究發(fā)現(xiàn)，全科護(hù)士需要較高的知識、技能、能力、職業(yè)素養(yǎng)，但現(xiàn)實中是全科護(hù)士往往護(hù)理專業(yè)技術(shù)水平不高。

第四大類（#5 健康管理；#8 健康教育）立足點在社區(qū)慢性病的健康管理模式上。許多研究者們聚焦于老年人的社區(qū)健康管理，吳美芳[13]將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式融入健康管理；吳素琴等[14]在此基礎(chǔ)上探討“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的健康管理模式；施麟俊等[15]則研究“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊”健康管理服務(wù)模式。由此可見，互聯(lián)網(wǎng)在健康管理領(lǐng)域也廣泛應(yīng)用，陶楊等[16]發(fā)現(xiàn)基于智能穿戴設(shè)備和互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的社區(qū)慢病管理在社區(qū)高血壓患者健康管理中起著重要的作用。

第五大類（#9 分級診療）本聚類關(guān)鍵詞主要有“分級診療”“醫(yī)聯(lián)體”“全科醫(yī)生”“全科醫(yī)學(xué)”“質(zhì)性研究”。張群[17]認(rèn)為建立科學(xué)的社區(qū)慢性病管理支付體系可以促進(jìn)分級診療制度的發(fā)展，例如一直提及的慢性病費用打包支付制度，需要至少滿足按人頭定額付費，建立醫(yī)共體總額付費制，提高在基層慢性病人群報銷比例，服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度納入考核這4 方面。在新冠病毒感染疫情下，康良鈺等[18]研究發(fā)現(xiàn)北京市社區(qū)將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)、分級診療以及家庭醫(yī)生相結(jié)合，取得了積極的成效。

第六大類（#6 效果評價）主要討論的是各種社區(qū)慢性病管理模式的應(yīng)用價值。蕭煥明等[19]認(rèn)為中醫(yī)特色慢性病管理在社區(qū)慢性病“防”“治”方面都有重要的作用。蔡藝等[20]將“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)健康管理模式應(yīng)用于社區(qū)老年高血壓患者中，發(fā)現(xiàn)該模式可有效控制患者血壓水平，降低患者中醫(yī)癥狀積分，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3 總結(jié)

自1999 年以來，我國對社區(qū)慢性病管理方面進(jìn)行了積極的探索和實踐。作者群和作者機構(gòu)群之間的交流都較少，作者合作機構(gòu)主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市。在疾病方面，研究較多的還是高血壓和糖尿病這兩大類，目前癌癥的防治形勢十分嚴(yán)峻，但是文獻(xiàn)中對于這類疾病的社區(qū)管理研究尚不成熟。研究的人群以老年人為主，地區(qū)以城市為主。農(nóng)村社區(qū)慢性病管理仍是繁瑣和長期的醫(yī)療任務(wù)。在管理模式上主要推崇健康教育促進(jìn)社區(qū)患者自我管理，隨著分級診療制度的推行，家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)理在該領(lǐng)域也占據(jù)著舉足輕重的地位。社區(qū)慢性病管理領(lǐng)域也積極響應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”的熱潮，研究者們將互聯(lián)網(wǎng)和健康教育、家庭醫(yī)生、社區(qū)健康管理檔案的建立等方面結(jié)合。另外隨著疫情常態(tài)化，社區(qū)慢性病管理也需要新的管理模式，目前也有研究者在探索中醫(yī)特色慢性病管理組織模式，但是相關(guān)研究較少，中醫(yī)藥融入社區(qū)慢性病管理領(lǐng)域需進(jìn)一步研究。在人才培養(yǎng)方面，全科醫(yī)生和護(hù)理人才短缺，社區(qū)護(hù)理人員的素質(zhì)有待提高。