王芳 張危 劉玲麗 涂燚杰 田金銳 王峰 李花梅 呂姣

病人,男性。51歲,因上腹痛行胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)食管黏膜下隆起。自訴自覺上腹部中等鈍痛,腹痛無(wú)放射性,與進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。體格檢查:頸部及鎖骨上窩未觸及腫大的淋巴結(jié)。胃鏡檢查:食管上段見一直徑約1.0 cm黏膜下隆起,表面光滑,界限相對(duì)清楚(圖1A)。超聲內(nèi)鏡檢查:病灶7.5 mm×6.5 mm,內(nèi)部均質(zhì)高回聲,邊界清晰(圖1B)。胃鏡檢查:食管平滑肌瘤。行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)切除治療。

A.胃鏡示:食管距門齒約17 cm處見一直徑約1.0 cm黏膜下隆起;B.超聲內(nèi)鏡:內(nèi)部均質(zhì)高回聲,邊界清晰,來(lái)源于黏膜肌層

肉眼見黏膜組織一塊,大小約1.0 cm×0.8 cm×0.6 cm,表面光滑,切面呈灰白色、實(shí)性、質(zhì)中。鏡檢見腺體之間,呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式(圖2A),部分被覆鱗狀上皮呈輕度非典型增生,局灶見腫瘤累及(圖2B);腫瘤組織以小管狀、腺樣結(jié)構(gòu)為主,腺腔內(nèi)可見藍(lán)染黏液,未見粉刺樣壞死,核分裂象不易見。腫瘤由肌上皮細(xì)胞及腺上皮細(xì)胞兩種細(xì)胞組成。肌上皮細(xì)胞量多,圓形或卵圓形,邊界不清,胞質(zhì)少、透亮。腺上皮細(xì)胞量少,胞質(zhì)較豐富,嗜酸性,腔內(nèi)可見黏液性物質(zhì)。免疫組化:腫瘤細(xì)胞S-100、p63、CK5/6、EMA和SMA均(+),廣譜CK、CK7、CD117部分(+)(圖3A),Syn和CgA(-),Ki-67陽(yáng)性為10%～15%(圖3B)。病理診斷食管腺樣囊性癌(EACC)。

A.腫瘤組織位于食管黏膜下,呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式(HE 低倍);B.腫瘤組織累及鱗狀上皮(HE×200)

A.CD117(免疫組化染色×100);B.Ki67(免疫組化染色×100)

討論腺樣囊性癌(ACC)是涎腺常見的惡性腫瘤,約占10%～25%[1-2]。呼吸道、皮膚、乳腺和子宮也可發(fā)生,而發(fā)生于食管者極其罕見。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告EACC約占食管腫瘤0.04%～0.16%[3]。EACC主要依靠?jī)?nèi)鏡窄帶成像及超聲內(nèi)鏡等介入性手術(shù)操作才能發(fā)現(xiàn),并依賴于病理及免疫組化確診,特異性的影像學(xué)檢查未見報(bào)告。EACC逐漸被臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí),但內(nèi)鏡下常會(huì)誤診為食管平滑肌瘤等其他病變,誤診率高達(dá)78.4%[3]。

EACC均好發(fā)于老年男性,平均年齡60歲左右,常位于食管中段[4],其臨床癥狀不典型,常表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹部疼痛或不適、吞咽困難等[3]。本例病人早期無(wú)吞咽困難等任何癥狀,因行胃鏡檢查而無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。

EACC的病理學(xué)特點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面:(1)腫瘤常無(wú)明顯包膜,但分界尚清,呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng);(2)按腫瘤排列方式分為篩狀型(腺樣型)、管狀型和實(shí)體型,以篩狀型最常見。腔隙內(nèi)襯腺上皮,周圍有肌上皮環(huán)繞,腺腔大小不一,內(nèi)含有嗜酸性基膜樣物質(zhì)或嗜堿性黏液樣物質(zhì)。EMA、CD117、CK5/6腺上皮陽(yáng)性,外層為肌上皮細(xì)胞,可被p63、S-100蛋白、平滑肌肌動(dòng)蛋白和鈣調(diào)理蛋白等標(biāo)記。常需要與基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌(BSCC)、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、低分化鱗狀細(xì)胞癌等疾病鑒別。BSCC呈團(tuán)片狀,中央可見粉刺樣壞死,周邊瘤細(xì)胞呈基底細(xì)胞樣?xùn)艡跔钆帕小63、P40陽(yáng)性,CK7、S-100、CD117均陰性。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌常彌漫成片,壞死明顯,核分裂像易見,癌細(xì)胞小,核深染,常有擠壓變形現(xiàn)象,無(wú)篩狀或腺樣結(jié)構(gòu)。CD56、Syn、CgA、Ki-67陽(yáng)性,而p63、S-100及CD117呈陰性。低分化鱗狀細(xì)胞癌呈團(tuán)巢狀,可形成假腺樣結(jié)構(gòu),角化珠少見,可見壞死。P40、CK5/6、p63呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性,CK7、S-100及CD117呈陰性表達(dá)。

食管鱗癌分子機(jī)制研究主要集中于RNA[5],但EACC的遺傳學(xué)特征尚不明確。EACC常表達(dá)CD117,少數(shù)研究稱其可能與預(yù)后有關(guān),CD117表達(dá)越高、預(yù)后越差[6]。CD117在EACC也常常表達(dá),其C-KIT基因與涎腺ACC基因遺傳關(guān)系是否與發(fā)生在食管ACC機(jī)理一致,有待于進(jìn)一步研究。

目前,食管腫瘤多采取外科切除方式[7],但EACC尚無(wú)詳細(xì)的治療路徑及指南規(guī)范,內(nèi)鏡下切除是早期EACC可選擇的一種簡(jiǎn)便、有效的治療方法[8]。也可術(shù)后輔以放化療,但其療效是否使病人獲益尚存在爭(zhēng)議。頭頸部ACC常具有浸潤(rùn)神經(jīng)生長(zhǎng)的特性,而在EACC嗜神經(jīng)侵襲的現(xiàn)象極為罕見,其差異尚不得而知[9]。神經(jīng)侵犯目前常作為ACC預(yù)后不良的指標(biāo)。本例腫瘤未見明確的神經(jīng)侵犯,可能提示其預(yù)后較好。涎腺ACC 5年生存率為60%～70%,EACC易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,因此,EACC侵襲性更強(qiáng),比發(fā)生在唾腺ACC預(yù)后更差。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療能夠提高EACC病人的生存率。

致謝:本例病人的病理經(jīng)張林教授復(fù)習(xí)確診,在此表示感謝。