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        原發(fā)性腹膜后骨外尤文氏肉瘤一例

        2023-05-08 08:46:42張弛胡俊杰朱光勝廖良功張?zhí)煦?/span>熊治國
        臨床外科雜志 2023年4期
        關(guān)鍵詞:肉瘤腹膜免疫組化

        張弛 胡俊杰 朱光勝 廖良功 張?zhí)煦?熊治國

        病人,女,54歲。腹脹半月余于2020年12月入院,腹部增強(qiáng)CT檢查:左側(cè)腹膜后及腹腔見腫瘤,大小約11.6 cm×8.2 cm×8.0 cm。累及鄰近腹壁、腸管、腸系膜、胃大彎側(cè)、胰體尾部、左腎周筋膜前緣(圖1)。腫瘤標(biāo)志物檢查:神經(jīng)元特異性烯醇化酶129.20 ng/ml,癌胚抗原0.283 ng/ml。骨掃描:全身骨顯像無腫瘤骨轉(zhuǎn)移影像。彩超引導(dǎo)下腹膜后腫瘤穿刺活檢:小圓細(xì)胞惡性腫瘤,考慮骨外尤文氏肉瘤(EES),進(jìn)一步行EWSR1分子檢測。免疫組化:PCK(-),CK8/18(-),Vimentin(+),CD45/LCA(-),S-100(-),SMA(-),Desmin(-),CD34(-),CD99(+),Ki67(ClONE:SP6)(Li:45%),FLi1(弱+),Syn(個(gè)別陽性),CgA(-),NSE(個(gè)別陽性),Myogenin(-),pan-TRK XH(+/-)。FISH檢測結(jié)果示:該樣本中EWSR1基因檢測出斷裂,符合EES(圖2)。

        圖1 治療前腹部CT檢查,左側(cè)腹膜后及腹腔見腫瘤性病變

        圖2 FISH檢測(×40):該樣本中EWSR1基因檢測出斷裂

        于2021年1月4日~2021年3月21日以CAV方案化療4周期(CTX,共1 600 mg+VCR 2 mg+THP 70 mg)。4周期化療后復(fù)查腹部CT:腹膜后腫瘤化療后,左側(cè)腹膜后及腹腔腫瘤累及左腎前筋膜、左腎上腺外肢,較前縮小(圖3)。于2021年4月13日行左側(cè)腹膜后巨大腫瘤切除+左半結(jié)腸切除+左側(cè)腎上腺切除+左側(cè)胰腺尾部部分切除術(shù)+左腎靜脈以及脾靜脈修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后病理(圖4):腸壁肌層外見EES伴壞死,未侵及腎上腺組織及胰腺組織。未見脈管內(nèi)瘤栓與神經(jīng)侵犯。腸管兩切端陰性。另送上、下、內(nèi)、外切緣均未見腫瘤。免疫組化:PCK(-),Vimentin(+),CD99(+),Ki67(ClONE:SP6)(Li:40%),Desmin(-),Syn(個(gè)別陽性)。病人術(shù)后繼續(xù)以CAV方案行全身化療共6周期,并補(bǔ)充術(shù)區(qū)放療。放射方式:VMAT,95%CTV=50.4 Gy 28 F 38 d。2022年1月19日復(fù)查腹部CT未見異常。截止2023年2月,無瘤生存時(shí)間已達(dá)到22個(gè)月。

        圖3 治療后腹部CT檢查 左側(cè)腹膜后及腹腔腫瘤較前明顯縮小

        圖4 術(shù)后組織病理(HE×40)

        討論EES屬于一類較為罕見的深部軟組織惡性小圓細(xì)胞性腫瘤。在已經(jīng)出現(xiàn)的尤文氏肉瘤(Ewing’s Sarcoma,ES)病例中,EES大約占有20%~30%的比重,與骨尤文氏肉瘤擁有類似的顯微鏡下形態(tài)學(xué)、超微結(jié)構(gòu)以及同樣的染色體變異,被認(rèn)為是骨尤文氏肉瘤的一種特殊表現(xiàn)形式[1],常發(fā)生腹膜后、頸背區(qū)、脊柱旁、胸部和下肢等較深部位的軟組織,生長較快,常無痛感,腫瘤會發(fā)生轉(zhuǎn)移和迅速的惡化,具有高侵襲性、預(yù)后差等特性[2]。EES歸屬外周原始神經(jīng)外胚層瘤家族,該腫瘤需要與其他小圓細(xì)胞惡性腫瘤鑒別,如轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤、胚胎性和腺泡狀橫紋肌肉瘤[3]。原發(fā)性腹膜后EES起病隱匿,影像學(xué)檢查具有普適性。超聲檢查中,EES多表現(xiàn)為有豐富血流信號的低回聲異質(zhì)性團(tuán)塊,CT則多以范圍較大、增強(qiáng)可見強(qiáng)化和囊實(shí)性、壞死的腫塊為表現(xiàn),很少發(fā)生鈣化。PET-CT的診斷表現(xiàn)在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的探查中更為優(yōu)良,準(zhǔn)確率可以達(dá)到94%[4]。病理學(xué)和免疫組織化學(xué)在EES定性診斷中的地位毋庸置疑,而通過逆轉(zhuǎn)錄酶進(jìn)行分子遺傳學(xué)分析PCR或熒光原位雜交,在某些診斷困難的情況下運(yùn)用對于確診也大有裨益。免疫譜組織化學(xué)標(biāo)記物包括CD99抗原和具有更高特異性的FLi1。

        腹膜后原發(fā)性EES最常見的臨床征象是位于腹膜后腔的實(shí)性腫塊,常規(guī)的影像學(xué)檢查即可探查到邊界不清的軟組織腫塊,但需要與來源于腹腔特別是腹膜后的各種分化類型的脂肪肉瘤互相鑒別。

        有研究顯示,原發(fā)性腹膜后EES對放、化療有較高的敏感性,對活檢診斷的病人在治療早期先行放療、化療[5]。既往參照腹膜后脂肪肉瘤的外科治療,對已有鄰近器官受累的腫瘤病人,可試行完整間室切除的擴(kuò)大切除手術(shù),但對于未受累鄰近器官的病例而言,為保證切緣陰性而行的聯(lián)合臟器切除術(shù)并不能有效較低復(fù)發(fā)率和提高生存率,因而并不應(yīng)提倡[6]。原發(fā)性腹膜后EES緣于其對放化療的敏感程度高于脂肪肉瘤,所以完整間室切除手術(shù)的指征和質(zhì)量控制的把握上應(yīng)當(dāng)更需謹(jǐn)慎。有研究表明,EES的手術(shù)治療效果并未明顯高于全身治療[7]。目前,化療方案并無絕對的治療指南。推薦使用 VAC方案和 ICE方案或二者交替使用[8],具體的化療劑量及持續(xù)周期與療效之間尚無明確的效應(yīng)關(guān)系證據(jù),在臨床治療中需要根據(jù)病人化療后影像學(xué)隨訪復(fù)查所示腫瘤大小的變化和疾病緩解程度決定。

        原發(fā)性腹膜后EES惡性程度極高,生物學(xué)行為表現(xiàn)差,診斷主要依靠組織病理學(xué)及免疫組化分析。手術(shù)切除是治療此類腫瘤的主要方法,隨著靶向及免疫治療技術(shù)的發(fā)展,針對每例病人進(jìn)行總體評估后采取個(gè)體化綜合治療已經(jīng)成為治療腹膜后EES的優(yōu)化方案。尤文氏肉瘤腫瘤家族的基因融合生物學(xué)及免疫組學(xué)研究也可能會為優(yōu)化治療策略和方式提供幫助。

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