施景源 崔禎杰 趙鴻

隨著生活方式的改變和人口老齡化的加劇,慢性創(chuàng)面的致病原因已經(jīng)由創(chuàng)傷感染為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕴悄虿∽銤儭⑾轮o脈性潰瘍和壓瘡等老年易患類型為主[1],傳統(tǒng)的外科治療效果往往不盡人意。 以富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)為代表的血小板濃縮物近年來受到廣泛關(guān)注,在慢性創(chuàng)面治療中顯示出良好的應(yīng)用價(jià)值[2]。富血小板纖維蛋白 (platelet rich fibrin,PRF) 是由法國人Choukroun 提出的一種不同于PRP的血小板濃縮物制備方法。與PRP相比,它具有制備方法更簡單,生物安全性更高,作用更持久,更易操作固定,費(fèi)效比更好等優(yōu)勢(shì),被稱為第二代血小板濃縮物[3]。我們團(tuán)隊(duì)于2014年全球首次報(bào)道了PRF治療慢性創(chuàng)面的良好效果[4]。但前期研究的觀察例數(shù)和研究指標(biāo)偏少。本研究基于更多臨床病例和多種臨床指標(biāo),進(jìn)一步為其應(yīng)用和推廣提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2014年1月～2022年1月我院接受治療的慢性創(chuàng)面病人86例,采用奇偶數(shù)分組形式,指導(dǎo)病人自行抽取數(shù)字,抽取到奇數(shù)數(shù)字的病人歸為對(duì)照組,抽取到偶數(shù)數(shù)字的病人歸為觀察組,兩組均為43例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均確診為慢性創(chuàng)面,并接受相應(yīng)治療;(2)創(chuàng)面均超過4周,無愈合趨勢(shì);(3)年齡均≥18歲;(4)知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙;合并嚴(yán)重肝腎功能障礙;合并嚴(yán)重惡性腫瘤或是血液疾病;長期服用類固醇等可能影響組織修復(fù)的藥物;資料丟失或是不全。兩組病人基礎(chǔ)信息比較見表1。兩組病人基礎(chǔ)信息比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

二、方法

1.對(duì)照組:給予常規(guī)治療,在常規(guī)檢查及清創(chuàng)的基礎(chǔ)上,給予病人常規(guī)敷料治療。在選擇敷料時(shí),依據(jù)病人的創(chuàng)面情況合理選擇。若病人創(chuàng)面存在感染現(xiàn)象,可采用銀離子敷料;若病人創(chuàng)面滲液量較多,可采用泡沫敷料;若病人創(chuàng)面滲液量較少,可采用無菌敷貼或是水膠體敷貼。敷料外部以繃帶包扎固定。

2.觀察組:給予PRF治療,在常規(guī)治療及清創(chuàng)的基礎(chǔ)上給予病人PRF治療。依據(jù)病人創(chuàng)面的大小和深度,確定抽血量,制備相應(yīng)的PRF凝膠,擠壓成膜。將PRF膜平敷于創(chuàng)面,用透明膜固定。具體操作方法參見文獻(xiàn)[5]。

3.觀測(cè)指標(biāo) :(1)創(chuàng)面愈合相關(guān)評(píng)分:肉芽組織評(píng)分:區(qū)間為0～5分,肉芽覆蓋率高則分值高;視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS):用于評(píng)估疼痛程度,區(qū)間為0～10 cm,畫線越長,疼痛程度越重;壓瘡愈合評(píng)分(pressure ulcer scale for healing,PUSH):區(qū)間0～17分,通過評(píng)估創(chuàng)面面積、組織類型及滲液量判斷創(chuàng)面惡化程度,惡化程度高則記分高;(2)心理健康相關(guān)評(píng)分:負(fù)面情緒評(píng)分:包括焦慮情緒,分界值為50分;抑郁情緒,分界值為53分。超過界值越高,情緒越差。生活質(zhì)量評(píng)分:以SF-36量表為主,包括軀體健康與精神兩項(xiàng)維度評(píng)分,區(qū)間為0～145分,生活質(zhì)量好則記分高。(3)外周血細(xì)胞因子水平:白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α。(4)創(chuàng)面愈合時(shí)間及治療費(fèi)用。PRF觀察組1個(gè)治療周期為10天,觀察組及對(duì)照組前3個(gè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)時(shí)間為治療10天以后,第4個(gè)指標(biāo)以病人傷口愈合和出院時(shí)間為準(zhǔn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組病人治療前后炎癥控制比較見表2。結(jié)果表明,治療前兩組病人TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組治療后與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間治療后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前IL-2及IL-8水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組治療后與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間治療后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后IL-2、IL-8、TNF-α水平比較

2.兩組治療前后創(chuàng)面愈合情況比較見表3。觀察組與對(duì)照組治療前肉芽組織評(píng)分及創(chuàng)面面積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間治療后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后創(chuàng)面愈合情況比較

3.兩組治療前后VAS及PUSH評(píng)分比較見表4。結(jié)果表明,兩組治療前VAS及PUSH評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后與治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間治療后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 比較兩組治療前后VAS及PUSH評(píng)分比較(分)

4.兩組治療前后負(fù)面情緒評(píng)分比較見表5。結(jié)果表明,兩組治療前負(fù)面情緒評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間治療后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組治療前后負(fù)面情緒評(píng)分比較

6.兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較見表6。結(jié)果表明,觀察組與對(duì)照組治療前的生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05);兩組治療后與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間治療后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)

7.兩組治療費(fèi)用及時(shí)間比較見表7。結(jié)果表明,兩組治療費(fèi)用、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表7 兩組治療費(fèi)用及時(shí)間比較

8.兩組治療效果比較見表8。結(jié)果表明,觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表8 兩組治療效果比較(例,%)

討論

PRF被廣泛應(yīng)用于口腔科、整形外科等臨床科室[6-7]。本研究團(tuán)隊(duì)于2014年全球首先報(bào)道了其臨床用于治療慢性創(chuàng)面的臨床效果,之后國內(nèi)外開始陸續(xù)報(bào)道了類似應(yīng)用[8-10]。

慢性創(chuàng)面病人創(chuàng)面處于病理炎癥階段時(shí),通常會(huì)表現(xiàn)出不同程度的炎癥。炎癥的生理表現(xiàn),多以促炎因子升高為主。本研究結(jié)果表明,兩組治療前TNF-α、IL-2和IL-8水平無明顯差異,說明沒有接受治療的兩組病人,其體內(nèi)炎癥水平基本相同,創(chuàng)面炎癥較多。經(jīng)治療后,觀察組的TNF-α、IL-2水平顯著低于對(duì)照組。雖然兩組都能夠在一定程度上改善病人體內(nèi)的炎癥水平,但與對(duì)照組比較,觀察組的改善效果要更加明顯。通過抽取病人血液樣本的方式制備PRF,源于自體的PRF并不會(huì)使病人產(chǎn)生排斥反應(yīng),減少間質(zhì)性水腫,對(duì)微循環(huán)起到促進(jìn)性作用。在PRF治療下,病人創(chuàng)面部位的肉芽能夠新生,促進(jìn)創(chuàng)面的恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明,兩組病人未接受治療的情況下,肉芽組織均生長不理想。接受治療后,觀察組的肉芽組織評(píng)分高于對(duì)照組,這表明PRF具有更強(qiáng)的促進(jìn)肉芽組織生成的能力。本研究還表明,觀察組病人治療后創(chuàng)面面積小于對(duì)照組,觀察組促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面優(yōu)于對(duì)照組。PRF可釋放表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β等多種生長因子,誘導(dǎo)新生血管生成、擴(kuò)大毛細(xì)血管孔隙、促進(jìn)細(xì)胞遷移,廣泛參與創(chuàng)面愈合過程。

本研究顯示,PRF可有效緩解疼痛,提高創(chuàng)面愈合水平。治療后,觀察組PUSH評(píng)分、VAS評(píng)分低于對(duì)照組。從組內(nèi)治療結(jié)果來看,觀察組與對(duì)照組都可以緩解慢性創(chuàng)面病人的疼痛程度,提高創(chuàng)面愈合速度。從組間治療結(jié)果來看,觀察組在疼痛緩解、創(chuàng)面愈合速度方面的效果更好。慢性創(chuàng)面愈合過程中應(yīng)用PRF時(shí),早期治療階段會(huì)釋放出促炎性因子,其中就包含IL-6,該促炎性因子在緩解疼痛方面可發(fā)揮顯著作用。因此,將PRF應(yīng)用于慢性創(chuàng)面治療時(shí),其緩解疼痛效果優(yōu)于對(duì)照組。疼痛的顯著緩解可能是觀察組焦慮情緒評(píng)分和抑郁情緒評(píng)分更低的重要原因。

PRF可有效改善慢性創(chuàng)面病人的生活質(zhì)量。治療后,觀察組的生活質(zhì)量總評(píng)分高于對(duì)照組,而且健康、精神等各項(xiàng)維度評(píng)分也均是觀察組更高。組內(nèi)對(duì)比結(jié)果表明,兩組都有改善生活質(zhì)量的作用。組間結(jié)果表明,觀察組改善生活質(zhì)量的效果更好。PRF中含有較高濃度的血小板,可釋放出大量的血小板殺菌蛋白,對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜通透性具有顯著的增加作用,起到抗菌效果[11]。此種蛋白可在一定程度上抑制細(xì)菌DNA的合成,提高抗菌效用。血小板可釋放出抗菌生物活性物質(zhì),對(duì)于外來細(xì)菌具有免疫作用,以激活免疫細(xì)胞的方式,起到抗感染作用[12-13]。慢性創(chuàng)面病人在抑菌、抗感染的作用下,會(huì)縮短病人的創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間。

PRF用于慢性創(chuàng)面的治療可減少治療費(fèi)用,縮短病人住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療費(fèi)用、創(chuàng)面愈合時(shí)間少于、短于對(duì)照組。PRF內(nèi)有較多種類和較大含量的生長因子[14],與病人機(jī)體生理需求相符合,能夠有效滿足慢性創(chuàng)面愈合各階段對(duì)細(xì)胞因子的需求。此方法操作簡單,采自體血,成本相對(duì)低廉。

治療效果的指標(biāo)評(píng)價(jià)可從量化層面上反映出不同治療方案的效果[15]。在對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí),一般是根據(jù)病人臨床癥狀改善與消失情況、病情緩解程度、生活質(zhì)量水平及安全性等。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,而且觀察組的顯效率和有效率都略高于對(duì)照組,無效率低于對(duì)照組。因此,作為一種安全、高效的新型細(xì)胞治療方法,PRF在慢性創(chuàng)面的治療中有良好的應(yīng)用前景。