胡軍 羅俊峰 周文斌 李包根 呂玉良 毛盛勛

隨著大腸癌發(fā)病率的不斷上升及規(guī)范化治療的逐步完善,同時(shí)性多原發(fā)性結(jié)直腸癌(synchronous colorectal carcinoma,SCC)日益受到人們的關(guān)注[1-3]。我們對(duì)6例SCC的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

臨床資料

1.一般資料:2021年3月～2021年7月我院院收治SCC病人6例,男5例,女1例,年齡47～72歲,3例病人3處癌,3例2處癌。見(jiàn)表1。

表1 病人一般資料、手術(shù)方式、病理類型及分期

2.SCC診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷方式[4-5]:(1)每個(gè)腫瘤經(jīng)病理檢查均證實(shí)為癌;(2)所有癌腫同時(shí)或在6個(gè)月以內(nèi)獲得診斷;(3)同時(shí)癌必須不位于同段或鄰近腸段,如位于同一腸段必須是不同的病理類型或間隔正常腸壁;(4)不包括潰瘍性腸炎或家族性結(jié)腸腺瘤病的病人。

3.癌腫部位及病理類型:腫瘤位于升結(jié)腸2例,肝曲2例,降結(jié)腸2例,乙狀結(jié)腸4例,直腸3例。其中2例病人術(shù)前乙狀結(jié)腸或直腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,術(shù)后病理提示為腺癌,另有1例術(shù)前檢查提示降結(jié)腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,通過(guò)納米碳定位提示位于橫結(jié)腸,術(shù)后病理為原位癌。術(shù)后各病例病理類型見(jiàn)表1。

4.手術(shù)方式:所有病人術(shù)前均經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論,采用腹腔鏡下切除術(shù)。病例1行腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù),病例2行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌+乙狀結(jié)腸癌根治+橫結(jié)腸息肉切除術(shù),病例3和病例5行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治+直腸癌根治術(shù),病例4采用腹腔鏡下左半結(jié)腸癌+直腸癌根治術(shù)(圖1),病例6先行內(nèi)鏡下切除乙狀結(jié)腸息肉(ESD),病理確認(rèn)為黏膜內(nèi)癌,切緣干凈,局部未追加手術(shù),6天后行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)。見(jiàn)表1。

A、B分別為腸鏡下降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸腫瘤;C經(jīng)納米碳定位直腸腫瘤;D、E、F分別為增強(qiáng)CT下降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸腫瘤;G、H、I分別為腹腔鏡下降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸腫瘤;J腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃;K腸系膜下靜脈根部離斷;L橫結(jié)腸和直腸吻合;M為標(biāo)本展示

結(jié)果

所有病人安全順利實(shí)施手術(shù),術(shù)后恢復(fù)順利,8～15天出院,無(wú)吻合口漏、切口感染、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。全結(jié)腸切除病人出院時(shí)解大便7～8次/天,其余病人無(wú)特殊不適,出院時(shí)大便1～2次/天。所有病人推薦術(shù)后行輔助治療。隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

討論

SCC在臨床中較少見(jiàn),大約1%～2%[6-7],近年來(lái)其發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。我們作為市級(jí)醫(yī)院,2021年3月～2021年7月我院共完成結(jié)直腸癌手術(shù)71例,在5個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)6例SCC, SCC發(fā)生率為8.5%,比文獻(xiàn)中1%～2%明顯增多,值得總結(jié)。SCC可發(fā)生于結(jié)直腸的任何部位,比較常見(jiàn)的部位分別是直腸與乙狀結(jié)腸,其次為右半結(jié)腸,病理類型以腺癌為主,少數(shù)病灶可見(jiàn)黏液腺癌等其他病理類型[8]。但是既往對(duì)這類病人研究多聚焦于術(shù)前診斷、病變部位、病理特點(diǎn)等方面[9-10],缺乏對(duì)手術(shù)方案選擇的探討。

根治性手術(shù)切除仍是這類病人的最常見(jiàn)的治療方法,主要包括全結(jié)直腸切除、分段切除等[11-12]。應(yīng)根據(jù)癌灶的位置和病變范圍,結(jié)合病人的年齡、身體狀況、腫瘤的數(shù)量和位置、分化程度、浸潤(rùn)深度以及可能的吻合口,制定個(gè)體化的手術(shù)方案[13-14]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,選擇腹腔鏡下切除具有明確的優(yōu)勢(shì)[15],當(dāng)完成淋巴結(jié)清掃及腸管游離后,僅需一個(gè)小輔助切口,就可以完成吻合,損傷小,恢復(fù)快。對(duì)于同一個(gè)根治區(qū)域內(nèi)的SCC,可以采用規(guī)范的根治術(shù);對(duì)于癌灶位于兩個(gè)不同腸段的SCC,可行兩處腸段切除術(shù);對(duì)分別位于左半和右半結(jié)腸的SCC,病灶分布在 3 個(gè)或者 3 個(gè)以上的腸段的病人,可行結(jié)腸次全切除術(shù)。對(duì)于原位癌,可以作局部切除手術(shù)。

有研究顯示,當(dāng)腫瘤位于左半結(jié)腸及直腸時(shí),可行左半結(jié)腸+直腸癌根治術(shù),但此時(shí)切除腸管較長(zhǎng),需充分游離殘余結(jié)腸,靠右結(jié)腸及回結(jié)腸動(dòng)脈發(fā)出的邊緣血管弓保證近端結(jié)腸血供[16]。對(duì)于小的未侵及漿膜的腫瘤,術(shù)中定位困難,有文獻(xiàn)相繼報(bào)道因腫瘤的錯(cuò)誤定位,導(dǎo)致手術(shù)誤切、術(shù)后切緣陽(yáng)性甚至腹腔鏡手術(shù)改為開(kāi)腹手術(shù)的案例。目前,常用的腸道定位方法有術(shù)中腸鏡、金屬夾聯(lián)合腹部平片等,但都存在一定的缺點(diǎn)[17]。術(shù)中腸鏡延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,或因腸腔脹氣干擾腔鏡視野,而金屬鈦夾可能脫落,且不利于腔鏡操作,納米碳因具有較好的組織滲透性、滯留性以及明顯的黑染效果,目前較多用于胃腸腫瘤定位[18]。本研究病例4腫瘤分別位于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸,內(nèi)鏡檢查提示直腸腫瘤小,術(shù)前納米碳定位指導(dǎo)直腸遠(yuǎn)端切緣,使手術(shù)精準(zhǔn)進(jìn)行。病人切除了左半結(jié)腸和直腸,術(shù)中游離肝曲,于胰腺下方切開(kāi)橫結(jié)腸系膜,并根部切斷結(jié)腸中動(dòng)脈,以確保橫結(jié)腸和直腸吻合無(wú)張力吻合,但游離過(guò)程中注意保留邊緣血管弓完整,確保血供,病人未出現(xiàn)吻合口漏及壞死等。近年來(lái),內(nèi)鏡技術(shù)取得了很大進(jìn)步,對(duì)于沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期結(jié)直腸腫瘤可行內(nèi)鏡下切除[19],隨著早癌篩查的推進(jìn),早癌發(fā)現(xiàn)率有增多的趨勢(shì),對(duì)于SCC尤其重要。病例6升結(jié)腸腫瘤大,而乙狀結(jié)腸隆起病變,內(nèi)鏡下切除乙狀結(jié)腸腫瘤后病理提示原位癌,切緣盡,無(wú)殘留,然后行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù),避免了聯(lián)合行乙狀結(jié)腸切除。

既往文獻(xiàn)主張對(duì)于散在分布的3個(gè)以上腫瘤的SCC可進(jìn)行全結(jié)腸或次全結(jié)腸切除術(shù),行回腸乙狀結(jié)腸吻合或回腸直腸吻合,以完整切除病灶,并減少吻合口數(shù)量及吻合口漏發(fā)生率,但可能會(huì)增加排便頻率[15,20]。本研究中,病例1的腫瘤散在分部于右半結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸,即采取這種次全結(jié)腸切除術(shù),但病人術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)大便次數(shù)明顯增多為6～8次,提示這種手術(shù)方式所帶來(lái)的不適[16]。因此我們結(jié)合具體情況進(jìn)行改進(jìn),病例2術(shù)前腸鏡提示腫瘤分別位于結(jié)腸肝曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸,降結(jié)腸處為長(zhǎng)蒂息肉,腫瘤小,通過(guò)術(shù)前腸鏡注射納米碳定位,發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸息肉準(zhǔn)確位置為橫結(jié)腸靠近脾曲,因此選擇行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治+乙狀結(jié)腸癌根治+橫結(jié)腸息肉切除,冰凍病理檢查提示息肉蒂部未見(jiàn)癌殘留,術(shù)后石蠟切片病檢為黏膜內(nèi)癌。因此,對(duì)這類病人局部切除處理是正確的,這樣就避免了行全結(jié)腸切除,保留了部分結(jié)腸。既往文獻(xiàn)雖有對(duì)散在分布的3處結(jié)腸癌行腹腔鏡下次全切除術(shù)的描述[21],但對(duì)3處分別吻合的手術(shù)方式未曾報(bào)道。本例病人在腹腔鏡下完成切除,術(shù)后恢復(fù)順利,未出現(xiàn)吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中行D3淋巴結(jié)清掃,確保根治,充分游離脾曲以確保吻合口無(wú)張力,保留了結(jié)腸中動(dòng)脈左側(cè)支、左結(jié)腸動(dòng)脈以確保殘留結(jié)腸血供,同時(shí)保留腸系膜下靜脈主干而切斷左結(jié)腸靜脈,這樣既確保根治性效果,又保證左側(cè)結(jié)腸動(dòng)脈血供和靜脈回流。因?yàn)楸Ａ袅瞬糠纸Y(jié)腸,術(shù)后解成形大便2～3次/天,生活質(zhì)量滿意。病例3腫瘤分別位于升結(jié)腸和直腸,因腫瘤相距較遠(yuǎn),選擇分段切除,予行右半結(jié)腸癌根治+直腸癌根治術(shù),利用腹腔鏡技術(shù)將病變腸管分別充分游離后,于下腹部取一輔助切口完成吻合,既達(dá)到根治目的,又具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述,SCC并不罕見(jiàn),其手術(shù)治療需根據(jù)病變部位、病理性質(zhì)、病灶大小等情況選擇不同的手術(shù)切除方法。腹腔鏡結(jié)直腸癌次全切除術(shù)或分段根治性切除為SCC提供了一種有效的手術(shù)方法?？紤]到SCC復(fù)雜多變,尚需病例數(shù)積累,以便進(jìn)一步歸納總結(jié)。