司宇光 吳國慶 袁成龍

直腸癌是一種起病隱匿、病因復雜、發(fā)病率僅次于胃癌的消化道惡性腫瘤。隨著醫(yī)療技術的推進,直腸癌根治術已轉變?yōu)楦文[瘤的同時減少術后并發(fā)癥,保護器官生理功能,減少自主神經(jīng)損傷,盡早恢復,改善生活質量[1]。有研究顯示,2019年我國結直腸癌腹腔鏡手術比例為56.7%[2]。腹腔鏡直腸癌根治術對凝血纖溶系統(tǒng)影響較小,并能夠加速腸功能恢復,提高括約肌保留率,減輕疼痛,并發(fā)癥更少,短期死亡率更低,縮短住院時間[3-4]。該手術過程中需要作一輔助切口,是手術中關鍵步驟,用于術中取出腫瘤標本。輔助性切口包括左下腹斜行切口、下腹部橫行切口、臍下正中切口、臍上縱行切口等,并與術后身體功能恢復時間等有關[5]。目前,左下腹斜行切口是多數(shù)臨床醫(yī)師首選輔助性切口,臍上縱行切口等輔助性切口治療效果也較為顯著。本研究比較不同輔助性切口治療效果,以期為臨床該手術輔助切口的選擇提供幫助。

對象與方法

一、對象

2015年1月～2021年10月我院確診的直腸癌病人180例,均行腹腔鏡直腸癌根治術。按照腹部輔助切口不同分為3組,A組60例,采用臍下正中切口,B組60例,采用臍上縱行切口,C組60例,采用左下腹斜行切口。3組病人間性別、腫瘤分期等比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準:(1)腫瘤無遠處轉移;(2)成功隨訪;(3)腹部輔助切口取出病灶;(4)初次確診;(5)分期為T1～T3。排除標準:中轉開腹;合并其他腫瘤;無法獨立完成生活質量評分;術前有新輔助放化療;經(jīng)CT、MRI檢查結果顯示腫瘤有遠處轉移;腹部重大手術史。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準,均由同一手術團隊完成。

表1 三組病人基線資料比較

二、方法

1.手術方法:病人均為頭低足高、截石位,全身麻醉方案,5孔法腹腔鏡入腹腔[6]。臍旁作10 mm切口,切開皮膚,建立CO2氣腹,用作觀察孔;主刀主操作孔:右下腹區(qū)臍孔與右側髂前上棘連線1/3處作12 mm切口;主刀副操作孔:主刀主操作孔與臍孔連線中點處取5 mm切口;助手主操作孔:左下腹區(qū)臍孔與正側髂前上棘的1/3處置入10 mm切口;助手副操作孔:助手主操作孔與臍孔間中點作5 mm切口。采用TME原則,檢查病人腫瘤病灶大小等,游離直腸系膜至吻合部位,距腫瘤病灶2～4 cm處離斷腸管。其中,A組在臍下2 cm的位置作5～6 cm切口,放切口保護裝置(圖1A);B組為臍部觀察孔下延伸3～4 cm,放切口保護裝置(圖1B);C組為助手主操作孔處斜行延伸3～4 cm,放入切口保護裝置(圖1C)。在輔助性切口處取出近端病灶直腸,離斷系膜及腸管,然后行直腸-乙狀結腸端端吻合。

A.臍下正中切口;B.臍上縱行切口;C.左下腹斜行切口

2.觀察指標:(1)記錄術后排氣時間、輔助切口長度、下床時間、手術時間、進流質時間、住院時間、術后排便時間、術中出血量、腸鳴音恢復時間。(2)生活質量:術前及術后3天,采用QLQ-CR38量表來量化[7]。(3)疼痛評分:采用視覺模擬量表(VAS)評估[8]。(4)術后隨訪1年,統(tǒng)計并發(fā)癥情況。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.3組手術相關指標比較: A組輔助切口長度長于B組、C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);A組、B組首次下床活動時間短于C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組病人手術相關指標比較

2.3組術后胃腸道功能比較: A組、B組首次排氣時間、腸鳴音恢復時間均短于C組,術后3 天胃泌素、胃動素均高于C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組病人術后胃腸道功能比較

3.3組術后生活質量比較: A組、B組術后3 天生活質量評分低于C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組病人手術前后QLQ-CR38量表評分比較

4.3組術后疼痛評分: C組術后24小時、48小時、72小時時VAS評分高于A組、B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 術后VAS疼痛評分

5.3組并發(fā)癥比較: 3組間出現(xiàn)傷口感染、尿滯留、吻合口漏及腸梗阻發(fā)生率相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與C組相比,A組與B組的切口疝發(fā)生率降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 三組病人并發(fā)癥比較(例,%)

討論

隨著醫(yī)學發(fā)展,保護組織器官正常功能,減少手術對直腸癌病人生活質量影響越為重要,因而手術方式的選擇,也從最初的開腹手術,發(fā)展到現(xiàn)在成熟的腹腔鏡手術[3]。腹腔鏡直腸癌手術中一種是需要在腹壁作一個輔助切口來完成標本的提取,另一種是經(jīng)自然腔道取出[9]。雖然后者更加美觀,可減少術后疼痛,盡早實現(xiàn)下床活動,但該方法操作復雜,殘留的直腸殘端不能太短,無法應用Endo-GIA封閉末端,周圍仍有兩個弱角重建后的吻合口難以用縫線加固,且缺乏大樣本研究[10]。因此,本研究旨在對比腹腔鏡直腸癌手術中不同輔助切口的術后效果。

本研究中A組輔助切口長度顯著長于B組及C組,但手術時間等相比,差異無統(tǒng)計學意義,說明A組手術方式并不會增加手術難度和出血量,其安全性與B組、C組相當。腹部手術操作時對胃腸道的機械刺激會使其功能受到影響,導致功能紊亂,而胃泌素、胃動素水平變化可以反應胃腸功能[11]。本研究中,A組及B組病人術后腸鳴音恢復時間、胃泌素水平、首次下床活動時間、胃動素水平、首次排氣時間均明顯優(yōu)于C組,說明A組、B組手術中能夠減少對胃腸道的擠壓、牽拉等,病人術后腸道功能恢復更快。駱洋等[12]的研究也顯示,臍上縱行輔助性切口的病人術后首次通氣時間及下床活動時間較左下腹斜行輔助性切口病人明顯縮短。本研究結果表明,A組、B組病人術后生活質量較好,說明相較于左下腹斜行切口,臍下正中切口、臍上縱行切口術式微創(chuàng)優(yōu)勢更為顯著,明顯降低手術導致的機體創(chuàng)傷,并在術后短期內促進機體功能恢復,提高生活質量。

張國偉等[5]的研究表明,與左下腹斜切口相比,臍上縱行切口術后疼痛較輕。張巍巍等[13]的研究顯示,臍下正中縱切口術后疼痛程度低于左下腹傳統(tǒng)切口。本研究結果顯示,A組、B組病人術后疼痛較輕,但A組、B組兩組間差異無統(tǒng)計學意義。這說明臍上縱行輔助性切口、臍下正中切口的疼痛程度均小于左下腹斜行輔助性切口。分析其原因,臍上縱行切口、臍下正中縱切口兩種手術方式均沿腹正中線作切口,無重要血管,出血少,對人體造成傷害小,極少損傷神經(jīng),術后疼痛較輕。左下腹斜行切口不僅會損傷表皮神經(jīng),而且術中對局部肌肉組織的機械損傷以及牽拉等均導致術后切口疼痛感加重[14]。

傷口感染是結直腸手術后常見并發(fā)癥,其發(fā)生率為11%～27%,與術后身體不適、恢復時間延長、生活質量下降以及再入院風險增加有關[15]。研究顯示,縱切口感染風險較高,可能是由于腹白線處血供較弱,易于出現(xiàn)組織缺血,脂肪液化等,導致感染發(fā)生[16]。本研究中,A組傷口感染2例,B組傷口感染1例,C組傷口感染5例,A組與B組傷口感染發(fā)生率低于C組,但差異無統(tǒng)計學意義,一方面可能與本研究術中切口處放置的保護裝置有關,另一方面可能與本研究納入病例數(shù)較少有關。

開腹手術與微創(chuàng)手術后切口疝發(fā)生率均在10%～32%之間[17]。據(jù)報道,與未發(fā)生切口疝的病人相比,結直腸癌切除術后發(fā)生切口疝的病人總體生活質量降低,并且病人疼痛程度加重;被診斷病人切口疝,但未接受切口疝修補術的病人在身體功能和社會功能方面的生活質量降低[18]。本研究中A組、B組切口疝發(fā)生率顯著低于C組,可能是左下腹斜行切口會切斷腹直肌等肌肉組織纖維,傷口縫合后受到橫向牽引力易出現(xiàn)切口疝。

綜上所述,與左下腹斜行切口相比,臍下正中切口、臍上縱行切口病人術后疼痛輕,胃腸道功能恢復較快,病人能夠盡早下床活動,能夠明顯增加術后切口疝發(fā)生率,同時生活質量得到有效改善。