張潔 鄭智 潘友民

Stanford A型主動脈夾層是心血管系統(tǒng)急危重癥,需緊急外科手術(shù)治療,但其手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)時間長、圍手術(shù)期并發(fā)癥多、病死率高[1]。我國2021年《第五次國民體質(zhì)監(jiān)測公報(bào)》指出,我國成年人和老年人的超重肥胖率繼續(xù)增大,肥胖率的增長幅度明顯增大。肥胖增加心血管疾病的發(fā)病率、死亡率及住院總費(fèi)用[2]。A型主動脈夾層病人中肥胖者增加,這些病人圍術(shù)期呈現(xiàn)出不同的臨床特征,如可能需要更大的藥物劑量、潮氣量等。有研究表明,肥胖是急性A型主動脈夾層術(shù)后低氧血癥、急性腎損傷的獨(dú)立危險因素[3-5]。本文分析肥胖對A型主動脈夾層術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的影響。

對象與方法

一、對象

2021年9月～2022年2月收治的Stanford A型主動脈夾層外科手術(shù)病人133例。依據(jù)我國體重指數(shù)(BMI)標(biāo)準(zhǔn)[6],將研究對象分為兩組,BMI<28 kg/m2為非肥胖組,BMI≥28 kg/m2為肥胖組。非肥胖組78例,肥胖組55例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)主動脈CTA檢查明確診斷Stanford A型主動脈夾層;(2)所有病人均行經(jīng)典孫氏手術(shù)治療[7];(3)發(fā)病時間≤14天。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中及術(shù)后48小時內(nèi)死亡;臨床資料不完善。

兩組病人術(shù)前基線資料比較見表1。肥胖組高血壓史、吸煙史、入院收縮壓、舒張壓、膽固醇、血尿酸比例均高于非肥胖組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非肥胖組術(shù)前主動脈瓣關(guān)閉不全比例高于肥胖組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非肥胖組3例馬凡綜合征及2例主動脈瓣二瓣化。

表1 兩組病人術(shù)前基線資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法:所有病人均在深低溫停循環(huán)下行經(jīng)典孫氏手術(shù),主動脈根部依據(jù)其病理改變選擇不同的處理方式,包括瓣環(huán)成形、竇部成形、Bentall手術(shù)、David手術(shù)、升主動脈替換等。術(shù)中鼻咽溫度降至25 ℃左右,平均動脈壓維持在60～90 mmHg,主動脈阻斷時間70～205分鐘,體外循環(huán)時間100～387分鐘,手術(shù)時間5.75～13.83小時。

2.觀察指標(biāo):術(shù)中主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、手術(shù)時間,術(shù)后低氧血癥、肺部感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、急性腎損傷、傷口愈合不良、輸血量、院內(nèi)死亡率等情況。(1)BMI=體重(kg)/身高2(m2)。(2)入院收縮壓(mmHg)、舒張壓(mmHg):測量病人入院時兩上臂無創(chuàng)血壓,以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)為記錄值。(3)吸煙史:既往或現(xiàn)有平均每日吸煙≥10 支,時間持續(xù)≥1個月。(4)低氧血癥:病人術(shù)后48小時內(nèi)最低氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mmHg[8]。(5)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:臨床影像學(xué)檢查有明顯出血或梗塞灶表現(xiàn);術(shù)后出現(xiàn)清醒延遲、躁動、瞻望、淡漠、一過性意識障礙等精神癥狀。(6)急性腎損傷:術(shù)后首次血肌酐絕對值>176 μmol/L,或絕對值升高>44 μmol/L,或無尿、少尿持續(xù)>12小時。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人術(shù)中資料比較見表2。結(jié)果表明,肥胖組與非肥胖組術(shù)中體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人術(shù)中資料比較

2.兩組病人術(shù)后資料比較見表3。結(jié)果表明,肥胖組輸注血漿≥2 000 ml比例顯著高于非肥胖組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),輸注其他血制品無明顯差異。肥胖組術(shù)后低氧血癥、拔管時間≥96小時、傷口愈合不良、心外重癥監(jiān)護(hù)病房(CSICU)≥7天、總住院數(shù)據(jù)≥20天比例高于非肥胖組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組術(shù)后急性腎損傷、肺部感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、院內(nèi)死亡率無顯著差異。

表3 兩組病人術(shù)后資料比較(例,%)

3.CSICU住院數(shù)據(jù)≥7天危險因素篩選:多因素分析納入5個危險因素:BMI≥28 kg/m2、拔管通氣≥96小時、低氧血癥、急性腎損傷、肺部感染。Logistic回歸分析示,BMI≥28 kg/m2、拔管時間≥96小時、肺部感染是A型主動脈夾層術(shù)后CSICU住院小時≥7天的主要獨(dú)立危險因素。其中,BMI≥28 kg/m2病人術(shù)后CSICU住院時間≥7天是非肥胖病人的2.45倍。見表4。

表4 術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房住院時間≥7天危險因素

討論

A型主動脈夾層由于手術(shù)難度大、時間長、術(shù)中深低溫停循環(huán),術(shù)后并發(fā)癥多。其中,低氧血癥是常見的術(shù)后并發(fā)癥,發(fā)生率可達(dá)50%[9],本研究中發(fā)生率39.8%,發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,影響因素繁多。有系統(tǒng)評價與Meta分析顯示,年齡、體重指數(shù)、術(shù)前氧合指數(shù)≤300 mmHg、深低溫停循環(huán)時間、圍術(shù)期輸血等因素是急性A型主動脈夾層(TAAD)術(shù)后低氧血癥的危險因素[10]。有研究顯示,肥胖病人較正常體重病人夾層術(shù)后通氣時間延長0.3天,肥胖是夾層術(shù)后機(jī)械通氣延長的獨(dú)立危險因素[4]。本研究中,肥胖組術(shù)后發(fā)生低氧血癥、拔管時間延遲的比例顯著高于非肥胖組。考慮可能與肥胖病人胸壁肥厚,平臥位膈肌上移,胸廓運(yùn)動受壓迫,肺順應(yīng)性下降,呼吸阻力增加[11]。病人術(shù)前長期吸煙使氣道黏膜功能減退,圍術(shù)期激烈的全身炎癥反應(yīng)使肺毛細(xì)血管通透性增加,肺間質(zhì)及肺泡水腫,術(shù)后痰量較多、黏稠,不易咳出,氧彌散障礙,影響肺換氣功能。從而增加了肥胖組術(shù)后發(fā)生低氧血癥、長時間機(jī)械通氣的風(fēng)險,增加了術(shù)后CSICU的住院時間。有研究顯示,低氧血癥顯著增加院內(nèi)死亡率,遠(yuǎn)期存活率,生活質(zhì)量下降[12-13]。因此,術(shù)前應(yīng)通過藥物抑制炎癥反應(yīng),術(shù)中盡量縮短手術(shù)時間、控制出血,體外循環(huán)期間保持適當(dāng)肺灌注,術(shù)后積極預(yù)防術(shù)后低氧血癥。

本研究中,肥胖組術(shù)后傷口愈合不良比例高于非肥胖組。肥胖病人脂肪組織多,血循環(huán)差,術(shù)中組織壓榨傷、脂肪液化等使傷口延遲愈合及愈合不良。

BMI≥28 kg/m2病人術(shù)后CSICU住院時間≥7天是非肥胖病人的2.45倍。除增加病人住院費(fèi)用外,病人在肢體約束、留置導(dǎo)尿、強(qiáng)光照射等ICU環(huán)境中,不適感恐懼感增加,煩躁痛苦感增加,會增加病人神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[14]。因此,需加強(qiáng)肥胖病人術(shù)中及術(shù)后科學(xué)綜合管理決策,提高監(jiān)護(hù)病房護(hù)理質(zhì)量,盡量縮短CSICU住院時間。

有研究顯示,肥胖與術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生相關(guān)[5,15-17],但兩者之間的關(guān)系尚不清楚。本研究中,術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率為29.3%,肥胖組與非肥胖組術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c不同研究中BMI分組不同,樣本量不同有關(guān),需要大樣本多中心研究兩者之間的關(guān)系。

本研究結(jié)果表明,肥胖增加術(shù)后發(fā)生低氧血癥、延長拔管時間、CSICU住院時間及總住院時間,但對院內(nèi)死亡率無顯著影響。本研究為單中心回顧性研究,樣本量小,需多中心、大樣本前瞻性研究。