劉錦源 陳東 戴亞偉 朱錦富 戚曉通

左乳內(nèi)動(dòng)脈(left internal mammary artery,LIMA)目前廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)中,其10年通暢率約90%。LIMA多吻合于左冠狀動(dòng)脈前降支,而對(duì)于其他靶血管,2016年美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)首先推薦右乳內(nèi)動(dòng)脈或橈動(dòng)脈,其推薦級(jí)別為Class Ⅱa,證據(jù)級(jí)別C[1]。多動(dòng)脈CABG在歐洲約10%～20%,在美國(guó)僅約5%,大隱靜脈的使用率仍高達(dá)80%～90%[2]。但是,大隱靜脈作為橋血管其術(shù)后1個(gè)月閉塞率約5%～13%,1年閉塞率約10%～15%,10年閉塞率約40%～50%[3],橋血管的閉塞明顯影響CABG病人的長(zhǎng)期生存,而不接觸獲取大隱靜脈技術(shù)(no-touch saphenous vein grafting,NT-SVG)較傳統(tǒng)獲取方法(conventional saphenous vein grafting,CV-SVG)明顯提高了長(zhǎng)期通暢率。Samano等[4]報(bào)道,NT-SVG 16年通暢率83%,Souza等[5]報(bào)道,NT-SVG 1.5年閉塞率為5.5%,8.5年為10%,明顯優(yōu)于傳統(tǒng)獲取方法。目前,國(guó)內(nèi)大多數(shù)中心仍未常規(guī)開展NT-SVG方法,經(jīng)驗(yàn)有限。本研究報(bào)道我們中心使用NT-SVG方法行CABG的臨床效果及經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2018年1月～2020年12月同期行CABG術(shù)病人238例,按大隱靜脈獲取方法分為兩組,其中NT-SVG組112例,CV-SVG組126例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單純開胸行CABG術(shù);(2)至少需要一支大隱靜脈作為橋血管;(3)獲取側(cè)大隱靜脈無靜脈曲張或靜脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他心臟手術(shù);急診或二次CABG手術(shù);合并腫瘤或其他嚴(yán)重全身性疾病。本研究得到我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),研究對(duì)象均知情同意。兩組病人基本資料和手術(shù)資料比較見表1。兩組病人年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、高血壓、糖尿病、高血脂、外周血管狹窄程度、既往心腦血管合并癥、心臟功能、病情嚴(yán)重程度等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組遠(yuǎn)端吻合口數(shù)目、不同橋血管使用比例、大隱靜脈不同靶血管比例、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間、術(shù)后口服藥物等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人基本臨床資料和手術(shù)資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法:冠狀動(dòng)脈三支以上病變并且狹窄大于75%為CABG手術(shù)指征。大隱靜脈獲取均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一組手術(shù)醫(yī)生完成。常規(guī)選擇LIMA至前降支,大隱靜脈至其余靶血管序貫吻合。術(shù)前超聲常規(guī)評(píng)估雙下肢大隱靜脈走形。(1)NT-SVG:切開皮膚,暴露大隱靜脈表面脂肪和筋膜,使用甲狀腺超聲刀,保留大隱靜脈周圍約5 mm脂肪結(jié)締組織,美藍(lán)標(biāo)記大隱靜脈正反面,防止扭曲。使用很低的壓力測(cè)試側(cè)支是否有明顯出血。吻合完成后,冷血灌注橋血管,壓力不高于150 mmHg,觀察吻合口和橋血管有無出血。若為不停跳,先吻合主動(dòng)脈近端,主動(dòng)脈的壓力會(huì)擴(kuò)張大隱靜脈,此時(shí)判斷有無出血?？p合傷口時(shí),在傷口深部放置負(fù)壓引流管一根[6],繃帶加壓包扎。(2)CV-SVG:去除靜脈周圍所有脂肪和筋膜,使用0.9%生理鹽水加壓擴(kuò)張,縫合腿部切口時(shí)不放置負(fù)壓引流管,常規(guī)加壓包扎。

2.術(shù)后用藥:若無禁忌證,術(shù)后1年內(nèi)均雙聯(lián)抗血小板治療[7],同時(shí)服用β受體阻滯劑、他汀類降脂藥物。根據(jù)病情服用降血壓、降血糖藥物。

3.隨訪:術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月門診隨訪行冠脈CTA檢查。根據(jù)FitzGibbon標(biāo)準(zhǔn),若橋血管內(nèi)無造影劑填充或呈線樣征則定義為橋血管閉塞,序貫吻合若遠(yuǎn)端吻合口有任何一個(gè)閉塞則認(rèn)為整條橋血管閉塞[8]。CTA結(jié)果由2位影像科醫(yī)生共同解讀,評(píng)價(jià)橋血管通暢率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2。結(jié)果表明,兩組術(shù)后30天死亡率、二次開胸止血、心肌梗死、腦部并發(fā)癥、肺部感染、腎衰竭需要透析、消化道出血等發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NT-SVG組腿部傷口愈合延遲(7.1%)和腿部皮膚感覺異常發(fā)生率(18.8%)明顯高于CV-SVG組(分別為1.6%和9.5%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例,%)

2.兩組術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月大隱靜脈橋血管通暢率比較見表3。 結(jié)果表明,NT-SVG組術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月橋血管閉塞率分別為2.5%和4.2%,CV-SVG組分別為6.5%和9.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月大隱靜脈橋血管閉塞情況比較(例,%)

討論

大隱靜脈是術(shù)中最常用的靜脈移植物,但大隱靜脈衰敗率高,如何提高大隱靜脈中、遠(yuǎn)期通暢率是心臟外科醫(yī)師關(guān)注點(diǎn)之一,不接觸技術(shù)應(yīng)用于CABG的圍術(shù)期安全性及術(shù)后效果報(bào)道較少,絕大部分中心未常規(guī)開展,本研究為該技術(shù)提供了臨床數(shù)據(jù)支持。

本研究發(fā)現(xiàn),NT-SVG組術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月橋血管通暢率明顯優(yōu)于CV-SVG組,其原因?yàn)?(1)避免內(nèi)膜撕裂,減少血栓形成及內(nèi)膜增殖;(2)血管壁的細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能、滋養(yǎng)血管保存較好,為血管壁提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),延緩血管退化;(3)脂肪組織為橋血管提供機(jī)械保護(hù),防止扭曲,釋放脂聯(lián)素脂、一氧化氮、細(xì)胞源性松弛因子、瘦素等,可調(diào)節(jié)橋血管的收縮、松弛、且抗增殖、抗血栓[9];(4)橋血管與靶血管直徑不匹配會(huì)引起湍流,導(dǎo)致內(nèi)膜增厚。有文獻(xiàn)報(bào)道,橋血管/靶血管數(shù)值>2.8明顯增加橋血管閉塞概率。NT-SVG該比值明顯減小,隨訪時(shí)NT-SVG擴(kuò)張也減小,遠(yuǎn)期通暢率高[6]。

Kim等[10]采用傾向性匹配方法,報(bào)道NT-SVG與LIMA “Y形”吻合后再行非前降支靶血管序貫吻合,1年NT-SVG通暢率為97.3%,本組1年通暢率95.8%,與其類似。

Dreifaldt等[11]報(bào)道108例病人,每例病人均使用NT-SVG和橈動(dòng)脈,將這兩種橋材料隨機(jī)分配至右冠或左冠非前降支靶血管,平均隨訪97個(gè)月,NT-SVG和橈動(dòng)脈通暢率分別為86%和79%,同時(shí),該組LIMA通暢率為92%,展示了NT-SVG的滿意效果。國(guó)內(nèi)使用NT-SVG方法時(shí)間尚短,長(zhǎng)期(>1年)的隨訪結(jié)果尚不明確,本中心會(huì)繼續(xù)隨訪,觀察遠(yuǎn)期效果。

對(duì)于年齡>75歲,伴有肥胖、左心室功能障礙、COPD、糖尿病的病人,動(dòng)脈化CABG術(shù)的獲益與圍術(shù)期并發(fā)癥的增加之間仍有爭(zhēng)議。Samano等[12]納入97例該類病人,使用NT-SVG吻合至左前降支(LAD),平均隨訪6年,總體通暢率95.6%,與報(bào)道的乳內(nèi)動(dòng)脈通暢率類似,可見,對(duì)于高危人群,選擇NT-SVG方法,既可以減少圍術(shù)期并發(fā)癥,又可以保證橋血管的長(zhǎng)期通暢率。2018 ESC/EACTS指南也推薦,當(dāng)開放獲取大隱靜脈時(shí)NT-SVG獲取方式應(yīng)該考慮,推薦級(jí)別Ⅱa,證據(jù)等級(jí)為B[13]。國(guó)內(nèi)近期發(fā)表的樣本量最大、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究為NT-SVG方法添加更高級(jí)別的證據(jù),該研究將2655例病人隨機(jī)分為NT-SVG組和CV-SVG組,3個(gè)月時(shí)NT-SVG組和CV-SVG組閉塞率分別為2.8%、4.8%,12個(gè)月時(shí)分別為3.7%、6.5%,NT-SVG組的通暢率優(yōu)于CV-SVG組,雖然12個(gè)月時(shí)心腦血管事件發(fā)生率無明顯差異,但再發(fā)心絞痛和需要二次手術(shù)率NT-SVG組明顯減少[14]。本研究結(jié)果與該報(bào)道結(jié)果一致。

本研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后重要心腦血管等并發(fā)癥并未增加,說明NT-SVG方法圍術(shù)期的安全性,但NT-SVG方式也存在一些弊端,該方式破壞了靜脈周圍淋巴管、周圍神經(jīng)等,外周組織愈合、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥增加,但切口并發(fā)癥大多數(shù)為輕度,NT-SVG組僅1例病人因合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病,術(shù)后透析,下肢切口愈合困難,其余均通過短期換藥或縫合痊愈。通過學(xué)習(xí)文獻(xiàn)[10],我們將負(fù)壓引流管放置于皮下,減少死腔和滲液,局部加壓包扎,下肢傷口并發(fā)癥明顯減少。

Meice等[14]報(bào)道,傷口并發(fā)癥多為短期、輕微,不影響遠(yuǎn)期功能和生活質(zhì)量,度過學(xué)習(xí)曲線和精心培訓(xùn)后,該并發(fā)癥會(huì)明顯減少。因?yàn)樾‰[靜脈與神經(jīng)伴行,NT-SVG獲取容易損傷小隱神經(jīng),為保護(hù)外周神經(jīng),我們盡量選取大腿部大隱靜脈。如何減少下肢切口并發(fā)癥,既不損傷橋血管內(nèi)膜,又可以盡量避免切口出現(xiàn)問題,Hayashi等[15]報(bào)道內(nèi)鏡或小切口下NT-SVG可以獲得與開放手術(shù)一樣的效果,他們獲取后行病理切片檢查發(fā)現(xiàn),血管內(nèi)膜、中層、外膜、滋養(yǎng)血管均完整,但橋血管遠(yuǎn)期通暢率如何,還需要進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果存在以下局限性:(1)本研究為單中心、回顧性研究,樣本量較小;(2)僅報(bào)道短中期通暢率,隨訪時(shí)間尚短,長(zhǎng)期通暢率仍不明確。

綜上所述,NT-SVG較CV-SVG行CABG在術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)均獲得更好的通暢率,術(shù)后主要并發(fā)癥無明顯增加,其遠(yuǎn)期通暢率需進(jìn)一步隨訪。