管國(guó)義 劉晨 陳家麟 鄭龍龍

脛骨平臺(tái)骨折(tibial plateau fracture,TPF)是臨床創(chuàng)傷骨科中常見的骨折,通常因交通事故等高能量撞擊因素而引起[1]。復(fù)雜過伸型骨折不僅影響內(nèi)外側(cè)骨平臺(tái),而且可能累及后側(cè)平臺(tái)及鄰近組織。若無法及時(shí)糾治,可能引發(fā)骨折愈合不良,不利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。既往復(fù)雜過伸型脛骨平臺(tái)骨折的治療多選用單一切口,手術(shù)療效一般[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高及聯(lián)合醫(yī)療理念的推廣,聯(lián)合入路的手術(shù)方式在復(fù)雜過伸型脛骨平臺(tái)骨折的治療中逐步推廣[4]。目前,關(guān)于聯(lián)合入路的研究較少,且關(guān)于入路選擇缺乏明確、清晰的臨床指南。本研究探討聯(lián)合入路治療復(fù)雜過伸型脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年2月～2020年2月我院創(chuàng)傷骨科收治的復(fù)雜過伸型脛骨平臺(tái)骨折病人92例。按手術(shù)入路不同分為兩組,聯(lián)合組48例,接受膝前后聯(lián)合入路手術(shù)治療,正中組44例,接受傳統(tǒng)膝前正中入路手術(shù)治療。兩組病人基線資料有可比性(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查結(jié)合病史確診為復(fù)雜過伸型脛骨平臺(tái)骨折,并接受骨折復(fù)位內(nèi)固定治療;(2)具有較好的依從性,未失訪;(3)病人及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):存在其他類型的骨折或其他原因引起的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病史、畸形史或手術(shù)史;因認(rèn)知能力差、免疫能力差等原因而無法耐受研究。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

表1 兩組病人術(shù)前基線資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法:(1)正中組:仰臥位,全身麻醉。于膝前正中行15～17 cm手術(shù)切口,沿髕骨正中方向鈍性分離結(jié)締組織以顯露半月板下方的內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái),清理散在的碎骨塊及血凝塊,利用復(fù)位鉗使骨折面復(fù)位,完成后選取鋼板及螺釘固定。隨即沿脛前肌群切開并離斷深筋膜層,充分顯露外側(cè)平臺(tái)后檢查膝關(guān)節(jié)腔,檢查功能后,置放雙支撐鋼板。(2)聯(lián)合組:俯臥位,全身麻醉。由膝后橫紋處起始,沿腓骨腓腸肌下彎至脛骨后內(nèi)側(cè)作10～12 cm手術(shù)切口。隨后逐層切開結(jié)締組織及深筋膜,切開過程中注意規(guī)避對(duì)腓腸肌內(nèi)側(cè)的血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的損傷,對(duì)隱神經(jīng)進(jìn)行有效保護(hù)。利用拉鉤牽引張開腓腸肌與比目魚肌,進(jìn)而充分顯露后脛骨平臺(tái),清理散在的碎骨塊及血凝塊,利用復(fù)位鉗對(duì)內(nèi)側(cè)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位,完成后選取鋼板及螺釘固定。在影像學(xué)輔助下檢查骨折復(fù)位效果,若效果符合預(yù)期則將體位換至仰臥位,作前外側(cè)切口。由脛骨外髁上緣切開淺筋膜室,離斷脛前肌群并顯露脛骨平臺(tái)及關(guān)節(jié)面,于影像學(xué)輔助下利用雙鋼板固定。兩組病人手術(shù)均由同組人員完成,采用相同的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理。術(shù)后抬起患肢,常規(guī)置放引流2天并行石膏固定。去除引流后開始逐漸開展康復(fù)訓(xùn)練,逐漸提升膝關(guān)節(jié)角度并提升負(fù)重能力。

2.觀察指標(biāo):(1)圍手術(shù)期情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等;(2)隨訪指標(biāo):利用美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評(píng)分及Rasmussen評(píng)分進(jìn)行綜合評(píng)估[5-6];HSS評(píng)分可評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能,評(píng)分越高代表關(guān)節(jié)功能越好;Rasmussen評(píng)分可評(píng)價(jià)骨折復(fù)位狀況,評(píng)分越高代表復(fù)位狀況越好;(3)影像學(xué)評(píng)估:包括內(nèi)翻角、股脛角及后傾角等脛骨平臺(tái)影像學(xué)指標(biāo)[7]。(4)觀察不良反應(yīng):包括組織感染、神經(jīng)創(chuàng)傷和內(nèi)固定失效。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組圍手術(shù)期情況比較:兩組病人均順利完成手術(shù),均未產(chǎn)生血管、神經(jīng)損傷等圍手術(shù)期并發(fā)癥。聯(lián)合組病人術(shù)中出血量、射線曝光時(shí)間、術(shù)后引流量及住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于正中組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人圍手術(shù)期情況比較

2.兩組隨訪結(jié)果比較:所有病人均獲隨訪,隨訪時(shí)間12～17個(gè)月,平均隨訪時(shí)間(13.85±1.54)個(gè)月。隨訪期間,兩組病人治療后膝關(guān)節(jié)功能均得到明顯改善,總體治療情況好;兩組病人術(shù)后疼痛逐步減緩,功能逐步改善。聯(lián)合組病人下地行走時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均低于正中組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí),聯(lián)合組病人的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及Rasmussen評(píng)分等臨床指標(biāo)均明顯優(yōu)于正中組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí),聯(lián)合組病人的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.82%,正中組為13.16%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組病人感染、神經(jīng)創(chuàng)傷、內(nèi)固定失效各1例;正中組感染、神經(jīng)創(chuàng)傷各2例,內(nèi)固定失效1例,經(jīng)對(duì)癥處置后均好轉(zhuǎn)。見表3。

表3 兩組病人隨訪指標(biāo)比較

3.影像評(píng)估:術(shù)后3個(gè)月、次隨訪時(shí),聯(lián)合組病人內(nèi)翻角、股脛角及后傾角等脛骨平臺(tái)影像學(xué)指標(biāo)改善均明顯優(yōu)于中正組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人影像學(xué)指標(biāo)比較

4.典型病例:女,47歲。確診為復(fù)雜過伸型脛骨平臺(tái)骨折,接受膝前后聯(lián)合入路手術(shù)治療,術(shù)前和術(shù)后正、側(cè)位 X線片見圖1。

討論

復(fù)雜過伸型脛骨平臺(tái)骨折往往合并軟組織及神經(jīng)血管的損傷,手術(shù)治療過程中需充分考慮對(duì)血管、神經(jīng)等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的保護(hù),增加了骨折治療的難度[8]。復(fù)雜過伸型脛骨平臺(tái)骨折的治療關(guān)鍵在于準(zhǔn)確評(píng)估骨折狀況、把握適宜的治療時(shí)機(jī)及選取合理的手術(shù)入路[9]。脛骨平臺(tái)骨折治療中需注意顯露脛骨平臺(tái),依據(jù)骨折塊的固定穩(wěn)定性提升膝關(guān)節(jié)重建的穩(wěn)定性,重建過程中需借助鋼板、螺釘?shù)妮o助完成。因此,合理的手術(shù)入路對(duì)于脛骨平臺(tái)的順利固定及改良預(yù)后較為關(guān)鍵[10]。

前后聯(lián)合入路的手術(shù)方式對(duì)于脛骨平臺(tái)有充分的暴露作用,可降低手術(shù)難度并規(guī)避對(duì)關(guān)鍵血管神經(jīng)的損傷[11]。此外,前后聯(lián)合入路可獲得較好的解剖平面,促進(jìn)骨折的有效固定并規(guī)避手術(shù)過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果表明,聯(lián)合組病人術(shù)中出血量、射線曝光時(shí)間、術(shù)后引流量及住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)均低于正中組,末次隨訪時(shí),聯(lián)合組病人不良反應(yīng)發(fā)生率低于正中組,與Iliopoulos 等[13]結(jié)果一致,證實(shí)了聯(lián)合入路手術(shù)治療復(fù)雜過伸型脛骨平臺(tái)骨折的有效性和安全性。聯(lián)合入路手術(shù)利用拉鉤對(duì)腓腸肌進(jìn)行充分牽拉,規(guī)避血管及神經(jīng)損傷;此外,聯(lián)合入路切口具有寬皮橋的特征,可規(guī)避脛骨近端軟組織的損傷[14]。

本研究比較治療前后兩組病人的臨床及影像學(xué)指標(biāo),結(jié)果表明,聯(lián)合組病人下地行走時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均短于正中組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí),聯(lián)合組病人的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及Rasmussen評(píng)分等臨床指標(biāo)均優(yōu)于正中組,末次隨訪時(shí),聯(lián)合組病人內(nèi)翻角、股脛角及后傾角等脛骨平臺(tái)影像學(xué)指標(biāo)改良均優(yōu)于正中組。因此,聯(lián)合入路手術(shù)治療復(fù)雜過伸型脛骨平臺(tái)骨折有較好的臨床與影像學(xué)效果,與Campbell 等[15]研究結(jié)論一致。聯(lián)合入路手術(shù)對(duì)于脛骨平臺(tái)的顯露效果較好,可使骨折更充分、更準(zhǔn)確地完成復(fù)位,減少術(shù)中復(fù)位導(dǎo)致的誤差,進(jìn)而維持較好的術(shù)后伸膝、屈膝角度。

本次研究仍存在部分有待完善的問題,包括:(1)本研究為單中心臨床研究,納入的樣本量有限,有出現(xiàn)選擇偏倚的可能;(2)本研究隨訪時(shí)程較短,未對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià),有待于后續(xù)行長(zhǎng)時(shí)程、大樣本量研究;(3)本研究注重臨床層面,未分析手術(shù)入路對(duì)骨折手術(shù)的解剖學(xué)干預(yù)效果。

綜上所述,在復(fù)雜過伸型脛骨平臺(tái)骨折病人中采用聯(lián)合入路手術(shù)具有安全、高效、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì),在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛及促進(jìn)骨折愈合等方面療效滿意;還可降低圍手術(shù)期指標(biāo),盡可能優(yōu)化手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)康復(fù)的影響。