趙興洲 王景艷 崔紅根

患者女性,67歲,主因發(fā)作性心悸、胸悶1年余,加重伴頭暈、黑矇12 h入院。既往“高血壓病”病史10年。患者近1年來逐漸出現(xiàn)心悸、胸悶,自覺心率減慢,無胸痛,癥狀持續(xù)1 h左右可以緩解。3個月前上述癥狀較前加重,冠狀動脈造影未見明顯狹窄。12 h前患者心悸癥狀加重,伴有黑矇、嘔吐,心電圖示三度房室傳導阻滯,隨即患者突發(fā)“心室顫動”,經(jīng)緊急心肺復蘇、電除顫,患者心律恢復,但仍為三度房室傳導阻滯,并伴有低血壓。經(jīng)靜脈多巴胺維持后轉(zhuǎn)入本院。體格檢查:脈搏46次/分,血壓99/64 mm Hg,雙肺呼吸音清,右下肺可以聞及少量濕性啰音,心界稍向左下擴大,心音低鈍,心率46次/分,心律不齊,可聞及大炮音,二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音,雙下肢無水腫。心電圖示三度房室傳導阻滯,交界性逸搏心律,46次/分,室性早搏(簡稱室早),各導聯(lián)ST 段平直延長,T 波無明顯增寬,QT間期0.68s,QTc0.59s(圖1)。心臟超聲示左室舒張末期內(nèi)徑5.5 cm,射血分數(shù)0.54,二尖瓣鈣化伴中大量返流。胸片示心臟增大,雙肺滲出性病變。血鉀3.4 mmol/l。對于三度房室傳導阻滯擬行心臟起搏器植入術(shù),積極術(shù)前準備,并補鉀等治療。住院第2 天復查心電圖胸導聯(lián)T 波寬大倒置,顯著冠狀T 波,QT 間期達0.83 s,QTc 0.71 s,QT 間期較前進一步延長(圖2)。鑒于患者臨床表現(xiàn),考慮為心動過緩有關(guān)的繼發(fā)性長QT 綜合征伴尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速(TdP),予以行臨時起搏治療。經(jīng)右側(cè)股靜脈行床旁臨時心臟起搏術(shù),術(shù)中測試:心室電極感知7.5 m V,閾值1.0 V,設置心室感知靈敏度2.5 m V,起搏電壓5 V,60次/分。后患者再次突發(fā)TdP,經(jīng)緊急心肺復蘇約20 s后心律恢復,調(diào)閱心電監(jiān)護顯示心室電極既有感知不良、誤感知,又有起搏不良,當電極誤感知“肌電”或“微脫位”后停止發(fā)放起搏脈沖,再出現(xiàn)“交界性心律”,造成一個長間期,故長間歇之后的“交界性心律”之后出現(xiàn)“R on T”現(xiàn)象,誘發(fā)了TdP。同時由于臨時心臟起搏電極不能感知QS波,起搏脈沖起搏心室后自行終止TdP(圖3)。故立即調(diào)整臨時心臟起搏電極位置,同時將心室起搏頻率升至70 次/分,將心室起搏電壓調(diào)整至3 V。術(shù)后QT 間期明顯縮短(圖4),患者未再出現(xiàn)室性心律失常。于住院后第6天行心臟永久起搏器安置術(shù)。術(shù)后患者恢復良好,未再出現(xiàn)室性早搏,心功能恢復正常,QTc間期恢復至420 ms。

圖1 入院第1天心電圖

圖2 入院第2天心電圖

圖3 心電監(jiān)護顯示尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的發(fā)作起止

圖4 重新調(diào)整臨時心室起搏電極位置后的起搏心電圖

討論TdP的心電圖特點包括:QT 間期延長,多形性室性心動過速,心率多在160～280 次/分,QRS 波寬大畸形,每5～20個心動周期圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向。目前認為,其發(fā)生機理與折返有關(guān),在心肌跨壁復極離散度增大的基礎上因早后除極而誘發(fā)[1]。常見病因為長QT 間期綜合征、嚴重心肌缺血或心肌病變、使用延長心肌復極藥物及電解質(zhì)紊亂等。本例患者心電圖示QTc明顯延長,胸導聯(lián)T 波寬大倒置,主要是與三度房室傳導阻滯,心率緩慢和低血鉀有關(guān)。因本例臨時起搏電極位置不理想,出現(xiàn)起搏脈沖不能完全起搏心室,導致長間歇。長間歇之后在竇性心律的T 波上出現(xiàn)R on T 現(xiàn)象,R(室早)波是該竇性心律時復極不同步(離散)形成的2 相折返所致,并非外來的室早引起,繼而發(fā)生TdP[2]。

本例患者誘發(fā)TdP 的心電圖與心室率的短-長-短現(xiàn)象有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),長QT 綜合征患者發(fā)作TdP 的初始節(jié)律有4 種類型:①快速節(jié)律依賴性TdP:快速節(jié)律＋長間歇＋竇性心律＋室早;②緩慢節(jié)律依賴性TdP:緩慢節(jié)律＋長間歇＋竇律或交界律 ＋ 室早;③T 波電交替依賴性TdP:T 波倒置、振幅大小交替,室早落在振幅大的T 波上;④室早依賴性TdP:成對的、二聯(lián)律室早與竇律可形成二、三聯(lián)律,有規(guī)則出現(xiàn),而多形室早與竇律一起形成節(jié)律則不規(guī)則,室早之后直接發(fā)生TdP[2]。依據(jù)上述分類方法,本例患者屬于第②類,即緩慢節(jié)律依賴性TdP,其發(fā)生與心動過緩密切相關(guān)。經(jīng)調(diào)整臨時起搏電極位置,保持穩(wěn)定起搏并提高起搏頻率后,TdP未再發(fā)作,證實診治措施是得當有效的。

心臟起搏器可以誘導多種心律失常,常見的有起搏器介導的心動過速、室早等[3－4]。而臨時起搏器由于多為單腔心室起搏,其誘發(fā)的心律失常相對少見。但是由于臨時起搏電極不同于永久起搏器電極,無錨形結(jié)構(gòu)或主動旋入結(jié)構(gòu),相對容易脫位,而脫位后常出現(xiàn)心室感知和起搏不良,臨床上較為常見,但很少引起嚴重后果[5]。本例患者起搏心電圖顯示患者不但有感知不良,同時也有起搏不良,提示起搏電極發(fā)生移位。后經(jīng)重新調(diào)整起搏電極位置,上述情況未再發(fā)作。

通過上述病例,使得我們認識到在臨床工作中,盡管是比較簡單的臨時心臟起搏器手術(shù),也有可能出現(xiàn)致命性并發(fā)癥,因此應注意以下幾點:①植入電極達右心室后,測定起搏閾值和感知時,要嚴格達到要求。心室閾值務必小于l.0 V,感知要達到5 m V 以上。而且,固定臨時電極之前,務必讓患者咳嗽,深呼吸等以證實電極是否固定牢靠。手術(shù)結(jié)束時要將心室感知靈敏度設定在2.5 m V 以下,起搏電壓勿過高。②術(shù)后應臥床,以防電極脫位。并嚴密監(jiān)測心電圖。一旦發(fā)現(xiàn)有起搏不良、感知不良的心電圖表現(xiàn),需及時調(diào)整電極導管深度或位置,直至起搏閾值小于l.0 V。起搏器誘導相關(guān)惡性室性心律失常雖然少見,但一旦發(fā)生則非常兇險,提前預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時處理極為重要,在臨床實踐中應引起高度重視。