張疆華 陳誠 嚴(yán)飛 邢強(qiáng) 周賢惠 李耀東 蘆顏美 祖克拉?吐爾洪張玲 楊徐 郭衍楷 賈索爾?肖克熱提 湯寶鵬

患者男性,25歲,以“1個月前起搏器程控提示起搏器電池即將耗竭”入院?；颊?7年前因“病竇綜合征,竇性停搏,病毒性心肌炎”安置單腔起搏器。3年前心臟超聲心動圖檢查,心腔各腔室未見增大,左室射血分?jǐn)?shù)0.66。入院后超聲心動圖:左房內(nèi)徑44 mm,右房內(nèi)徑44 mm,左室舒張末內(nèi)徑58 mm,左室收縮末內(nèi)徑38 mm,左室射血分?jǐn)?shù)0.63,全心腔增大,三尖瓣關(guān)閉不全(輕-中度),輕度肺動脈壓力增高(43 mm Hg)。心電圖為右室起搏,VVI模式,但QRS波時限為220 ms,見圖1A。入院診斷:三度房室傳導(dǎo)阻滯,心房顫動,心臟起搏(VVI模式)。

圖1 患者更換起搏器前(A)、后(B)心電圖

患者植入起搏器已達(dá)17年,心臟超聲提示全心擴(kuò)大,瓣膜出現(xiàn)返流,不排除長期右室心尖部起搏導(dǎo)致心臟擴(kuò)大可能。與患者溝通后,決定拔除原有電極,予以希蒲系統(tǒng)起搏。予以經(jīng)靜脈臨時起搏器置入后,靜脈麻醉鎮(zhèn)痛下,在右側(cè)平行原起搏器切口切開皮膚,分離皮下組織,逐漸剝離電極,穿刺右側(cè)股靜脈送入抓捕器由下腔靜脈途徑抓捕心室電極,試圖拔除心室電極,但心室電極部分?jǐn)嗔?仍有部分電極殘存心腔,使用抓捕器反復(fù)抓捕后不能有效拔除。與心外科醫(yī)師共同評估病情后,同日在氣管插管全麻下,建立體外循環(huán),于胸腔鏡下行殘余電極拔除。于膈神經(jīng)上方下腔靜脈根部至升主動脈切開并懸吊心包,阻斷上下腔靜脈后,切開右房(圖2A),右房內(nèi)可見殘留的電極,通過三尖瓣隔瓣,緊密相連,無法剝離拔除(圖2B),故于起搏電極根部與三尖瓣膈瓣黏連處剪斷電極(圖2C),術(shù)中觀察三尖瓣關(guān)閉良好(圖2D),依次縫合心房、心包(圖3A),取出殘留電極約8 cm(圖3B)。一周后在局麻下行單腔永久起搏器植入術(shù),送入His鞘管引導(dǎo)3830-69電極固定于心室間隔希蒲系統(tǒng),電極測試參數(shù)滿意,起搏QRS波時限128 ms,較入院時QRS波時限明顯縮短(圖1B),術(shù)后透視圖與術(shù)前胸片對比(圖4)。術(shù)后患者定期隨訪及起搏器程控,起搏器工作狀態(tài)正常。

圖2 直視下對殘留電極的處理照片

圖4 起搏器更換前(A)和后(B)的X 線影像

討論植入時間較長(＞10 年)、電極斷裂是預(yù)測經(jīng)靜脈電極拔除失敗、高并發(fā)癥發(fā)生率的風(fēng)險因素[1]。長期植入的電極導(dǎo)線通常在相鄰靜脈內(nèi)皮和心內(nèi)膜之間的交界處形成纖維組織與周圍組織產(chǎn)生粘連,造成拔除困難。本例采用抓捕器試圖拔除殘余電極,但電極導(dǎo)線過于老化發(fā)生斷裂,殘留電極無法抓捕。殘留的電極可能會導(dǎo)致血栓形成、心律失常以及新電極的過度感知[2],超過4 cm 的殘余電極必需拔除[3]。外科處理指通過胸骨中線切開或Byrd開創(chuàng)的傳統(tǒng)“經(jīng)心房”方法,其具有創(chuàng)傷大、住院時間長、并發(fā)癥高等風(fēng)險,同時增加了骨髓炎的風(fēng)險(特別是伴有起搏器系統(tǒng)感染者)[4－5]。而胸腔鏡聯(lián)合右房切開的方式是拔除高危慢性起搏系統(tǒng)或埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器電極的一種安全有效的相對微創(chuàng)的方法。該方法擴(kuò)大了可接近電極的范圍,無需正中胸骨切開即可提高完全電極拔除的機(jī)會,并且體外循環(huán)支持的時間也明顯減少,并發(fā)癥發(fā)生率低,術(shù)后恢復(fù)時間短,降低了胸骨正中切開和心臟相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險[6]。本病例采取該方式,在外科及麻醉團(tuán)隊(duì)的體外循環(huán)支持下,術(shù)中采用從三尖瓣處直接離斷導(dǎo)線,避免三尖瓣的損傷。