田翀,白雪,方鵬騫

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院護理學院,湖北 武漢 430030 ;2華中科技大學健康政策與管理研究院(智庫))

習近平總書記指出:“抗擊疫情有兩個陣地,一個是醫(yī)院救死扶傷陣地,一個是社區(qū)防控陣地”。守住突發(fā)公共衛(wèi)生事件的社區(qū)防線,將有效切斷其傳播和擴散途徑,防止其蔓延。社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控機制是聯(lián)防聯(lián)控機制在社區(qū)層面的體現(xiàn),是指在社區(qū)層面整合各方力量,形成的分工合作、協(xié)同發(fā)力的突發(fā)公共衛(wèi)生間應對處置網(wǎng)絡。社區(qū)衛(wèi)生機構是社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控機制中的核心機構之一,通常是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的“第一現(xiàn)場反應人”,對突發(fā)公共衛(wèi)生事件社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控機制的有效運行具有重要意義。

在我國近代歷次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控中,社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控都發(fā)揮了重要功能,但是對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構在其中重要角色和具體職責,當前仍然缺乏學術探討和理論總結。本文基于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置經(jīng)驗和當前我國社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控的基本框架,對我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中的定位與功能進行分析,梳理當前社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)揮聯(lián)防聯(lián)控職能面臨的挑戰(zhàn),提出充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中重要功能的建議。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中的角色與功能分析

1.1 前沿“哨點”角色

作為應對突發(fā)公共事件的第一場所和第一單位,在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預防和處置中,社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)揮著不可替代的“哨點”作用。近年來,我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構的數(shù)量逐步增加(圖1),標準化建設穩(wěn)步推進。隨著我國“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局的形成,社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為首診單位的功能將越來越明顯。社區(qū)衛(wèi)生服務機構的診療人次數(shù)除了2020年由于疫情原因有所回落,整體保持上升趨勢(圖2)。國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局2022年發(fā)布《關于深入開展“優(yōu)質(zhì)服務基層行”活動和社區(qū)醫(yī)院建設的通知》也進一步提出了“十四五”期間力爭實現(xiàn)設置發(fā)熱診室(門診、哨點)全覆蓋的目標。

數(shù)據(jù)來源:中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒圖1 2016～2020年我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量

數(shù)據(jù)來源:中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒圖2 2016～2020年我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療人次數(shù)

作為前沿“哨點”,社區(qū)衛(wèi)生服務機構一方面作為分級診療體系下的首診機構,在對患者的初篩、識別和預檢分診,對確診患者、疑似患者、親密接觸者進行篩選、分類、引導中發(fā)揮重要作用;另一方面,基于對社區(qū)居民情況熟悉的優(yōu)勢,社區(qū)衛(wèi)生服務機構對于社區(qū)情況無縫摸排,發(fā)現(xiàn)和消除潛在風險隱患具有不可替代的價值。

1.2 專業(yè)技術保障角色

社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控的力量主要包括社區(qū)工作人員、社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作人員、網(wǎng)格員、公安干警、志愿者、下沉黨員等,其中社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作人員是團隊中唯一具有傳染病防控專業(yè)知識和技術的一類人員。面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件,社區(qū)衛(wèi)生服務機構需要做好整個聯(lián)防聯(lián)控團隊的技術保障工作,一方面承擔起職責范圍內(nèi)的疾病預防控制工作,例如流行病學調(diào)查、標本采集、病例報告等,同時還應該承擔起聯(lián)防聯(lián)控團隊建設中的健康知識教育、防護技術培訓等工作,以確保社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控工作的科學性,并有效保障團隊成員自身的健康。 我們在項目組在中國科學技術協(xié)會支持湖北疫后重振相關課題“社區(qū)衛(wèi)生服務中心隊伍和能力建設”項目的抽樣調(diào)研顯示,在2020年期間,所有調(diào)研的社區(qū)衛(wèi)生服務中心均參與了社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控工作,平均每中心有1528人次參與聯(lián)防聯(lián)控,發(fā)放抗疫宣傳資料9290份。

1.3 社區(qū)健康管家角色

在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中,社區(qū)衛(wèi)生服務機構的社區(qū)健康管家角色體現(xiàn)在兩個方面:一方面,作為核心成員機構,社區(qū)衛(wèi)生服務機構應該按照社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控總體部署,參與完成公共環(huán)境消殺、疫點消殺等醫(yī)療衛(wèi)生技術服務工作;做好對社區(qū)居民的從篩查、轉診、治療到康復的全流程追蹤隨訪等工作。另一方面,社區(qū)衛(wèi)生服務機構仍然需要做好居民常見病、多發(fā)病的治療工作,通過送藥上門、送醫(yī)上門、轉送等方式幫助居民獲得必要的醫(yī)療救治,以防止發(fā)生因為醫(yī)療供給過度失衡造成的健康損失,保障社區(qū)居民的健康。

近年來,社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭上門衛(wèi)生服務人次數(shù)持續(xù)上升(圖3)。在傳染病疫情期間,社區(qū)存在傳染病確診人員的,社區(qū)衛(wèi)生服務中心需要對確診人員家庭環(huán)境、公共環(huán)境進行消毒。對于出院的傳染病確診病人,在出院回到社區(qū)之后,就由社區(qū)衛(wèi)生服務機構接手其健康管理工作,進行健康追蹤和隨訪。與此同時,社區(qū)衛(wèi)生服務機構還承擔上門為老人測血壓、送藥等任務。

數(shù)據(jù)來源:中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒圖3 2016～2020年我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭上門衛(wèi)生服務人次數(shù)

1.4 社區(qū)健康教育角色

人民群眾是社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控的重要組成部分,要廣泛動員群眾,緊緊依靠群眾才能發(fā)揮聯(lián)防聯(lián)控機制的效力。在聯(lián)防聯(lián)控中,要充分發(fā)揮人民群眾的主觀能動性,一個重要的工作是宣傳教育。為了幫助居民充分理解突發(fā)公共衛(wèi)生事件中各種措施的意義及遵守和支持相關措施的重要性,提高居民對防控措施的依從性和參與度,必須通過健康教育使居民對事件具有科學理性的認識。與此同時,為了提高居民自身的防控能力和水平,也需要向居民普及事件針對性防控知識和措施,良好的衛(wèi)生習慣,例如疾病的傳播途徑,正確洗手的方式,口罩的正確處理方式等。社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為最貼近居民的健康服務機構,在聯(lián)防聯(lián)控中,也承擔著進行社區(qū)健康教育的重要角色。

如唐．張旭草書作品《古詩四帖》，逆筆起鋒的線條隨著中鋒推進，濃墨勻吐，時而重若崩石，時而輕如蟬翼，曲直相間，欹正互生；線條與線條之間的穿插，或疏或密，或實或虛，或仰或覆，或承或啟，認真閱讀，能感受到草書中線條形態(tài)和線條疏密形成的美感。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中發(fā)揮作用所面臨的挑戰(zhàn)

社區(qū)衛(wèi)生服務機構是社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中的核心機構之一,在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中承擔著多重重要角色,是社區(qū)衛(wèi)生服務機構參與社區(qū)基層治理的重要體現(xiàn)形式。但是由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的不可預測性,以及社區(qū)衛(wèi)生服務機構自身固有的歷史問題和現(xiàn)實約束,社區(qū)衛(wèi)生服務機構在聯(lián)防聯(lián)控中充分發(fā)揮功能仍然面臨著一些挑戰(zhàn),如社區(qū)衛(wèi)生服務機構在聯(lián)防聯(lián)控機制中的職能仍不清晰,防護設備和應急物資儲備和調(diào)用機制仍不完善,自身能力建設仍然存在短板,與合作機構及人員的協(xié)作機制不完善等。

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構在聯(lián)防聯(lián)控中的職責不清晰

在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控“三位一體”的框架中,僅有《中華人民共和國傳染病防治法》(以下簡稱“傳染病防治法”)對據(jù)居委會組織居民參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險防控工作進行一般原則性規(guī)定,對其他參與主體在聯(lián)防聯(lián)控中的職責并不清晰。與此同時,社區(qū)衛(wèi)生服務機構疾病預防控制職能的相關規(guī)定中對其職責界定亦不清晰,不利于社區(qū)衛(wèi)生服務機構在突發(fā)公共衛(wèi)生事件社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中發(fā)揮作用,不利于體現(xiàn)其核心機構的價值。我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構不屬于專門疾病預防控制機構,但是承擔著社區(qū)疾病預防控制的工作職責。根據(jù)《關于疾病預防控制體系建設的若干規(guī)定》,社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔“社區(qū)疾病預防控制具體工作和公共衛(wèi)生管理職能”[1]。 “疾病預防控制具體工作”和“公共衛(wèi)生管理職能”的界定不清晰,難以明確工作內(nèi)容及邊界。在傳染病疫情信息報告中,《傳染病信息報告管理規(guī)范》(2015年版)提出擴大傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)在基層醫(yī)療機構的覆蓋范圍。但是按照傳染病法,基層傳染病事件報告需先后經(jīng)過疾病預防控制機構、地方衛(wèi)生行政部門、地方人民政府、上級衛(wèi)生行政部門和國務院衛(wèi)生行政部門,過程冗長復雜,同時也弱化了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的報告責任和義務,不利于發(fā)揮其“哨點”作用。

2.2 社區(qū)應急醫(yī)用物資儲備和分配機制不完善

我國政府是醫(yī)用物資儲備的主體,根據(jù)2004年實施的《傳染病防治法》的規(guī)定,縣級以上人民政府負責儲備防治傳染病的藥品、醫(yī)療器械和其他物資,以備調(diào)用。社區(qū)衛(wèi)生服務機構一般規(guī)模較小,但是往往在疫情防控工作的第一線,應急物資儲備對社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)揮作用的限制主要體現(xiàn)在三個方面:第一、由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的不確定性,對應急物資的需求存在突發(fā)性、多樣性、不確定性等特點,社區(qū)衛(wèi)生服務機構并不具備通過自身儲備應急的條件。第二、社區(qū)衛(wèi)生服務機構在突發(fā)公共衛(wèi)生事件物資調(diào)配中的優(yōu)先級偏低。在物資有限的情況下,物資首先支援重點地區(qū),二、三級防護物資首先滿足定點救治醫(yī)院和疾控中心的需求,然后才分配到基層醫(yī)療機構,往往難以滿足需求,制約了社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)揮功能。第三、應急物資管理智能化水平不夠,社區(qū)衛(wèi)生服務機構需要的應急物資往往數(shù)量較少而種類較多,各類手工申請和資料存檔工作繁重,占用了大量人力,并且容易出現(xiàn)錯漏,不利于社區(qū)衛(wèi)生服務機構能力的充分發(fā)揮。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構自身能力建設仍然不足

制約社區(qū)衛(wèi)生服務機構在聯(lián)防聯(lián)控中發(fā)揮功能的主要能力短板主要包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風險意識和處置能力不足,現(xiàn)代化管理制度建設滯后和人才問題三個主要方面。

2.3.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風險意識和處置能力不足

由于種種原因,近年來我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構普遍出現(xiàn)了臨床服務能力的下降和臨床診療功能的弱化[2],進而導致了對傳染病等公共衛(wèi)生事件的識別能力不足,風險意識薄弱,對防控措施的理解存在偏差,不熟悉處理流程等問題[3],嚴重制約了社區(qū)衛(wèi)生服務機構在聯(lián)防聯(lián)控中作為專業(yè)技術保障功能的發(fā)揮。

2.3.2 現(xiàn)代化管理制度建設滯后

管理水平也是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的重要能力短板,由于管理水平不足,一些社區(qū)衛(wèi)生服務機構在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控工作中,往往出現(xiàn)顧此失彼,自顧不暇等問題,甚至有集體失陷的案例,嚴重影響其功能的發(fā)揮。

2.3.3 人才總量不足、素質(zhì)參差不齊、結構失衡

由于職業(yè)發(fā)展空間不足、招聘和薪酬制度制約等原因,人才隊伍建設是社區(qū)衛(wèi)生服務機構普遍存在的問題,表現(xiàn)為人才總量不足、素質(zhì)參差不齊、結構失衡。與此同時,社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員由于缺乏規(guī)范的衛(wèi)生應急培訓,風險預警訓練和指導,社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員存在“本領恐慌”,遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件時缺乏應對能力[4]。

3 充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中重要作用的若干對策

3.1 明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中的地位與職責

在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中,按照社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控機制所確立的“三位一體防控框架體系”,應對社區(qū)衛(wèi)生服務中心在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中的具體職責予以明確,同時確定其在履行其職責中的權限、行為邊界及協(xié)作程序。

3.1.1 明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構的前沿“哨點”職責

作為基層衛(wèi)生服務機構,社區(qū)衛(wèi)生服務機構本身具有疾病防控職責。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控中,社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構首先應將醫(yī)療與公共衛(wèi)生職能融合,分級分類做好疾病初篩、初步診療和疫情信息等級上報,充分發(fā)揮“哨點”作用。同時,應依據(jù)《傳染病信息報告管理規(guī)范》(2015年版)規(guī)定,擴大傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)在基層醫(yī)療機構的覆蓋范圍[5],簡化上報流程,并建立追責制度,強化社區(qū)衛(wèi)生服務機構在傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件直接上報的責任和義務[6]。

3.1.2 明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中的專業(yè)技術保障職責

在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中,社區(qū)衛(wèi)生服務機構應承擔能力范圍內(nèi)的傳染病隔離治療工作,同時對于社區(qū)范圍內(nèi)涉及衛(wèi)生專業(yè)技術的工作,例如協(xié)助疾病預防機構開展流行病學調(diào)查,進行人群和環(huán)境的采樣、對社區(qū)環(huán)境進行的消殺,對傳染病疫點進行消殺等,應明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構的主體責任和技術保障責任。與此同時,對于社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控團隊的建設中,應明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構的健康知識教育、防護技術培訓等職責。

3.1.3 明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中的社區(qū)健康管家職責

為居民提供基本健康服務是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本職責,在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中,應對社區(qū)衛(wèi)生服務機構為慢性病、老年人等重點人群提供全面的“防、治、管”一體的健康管理服務,通過慢病管理,送藥上門等延伸服務,保障居民基本健康服務需求的職責等進行明確。

3.1.4 明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中的社區(qū)健康教育職責

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中,健康教育是穩(wěn)定群眾情緒,提高居民對防控措施的依從性和參與度,動員群眾廣泛參與聯(lián)防聯(lián)控工作的重要工具,也是提高群眾自身防病水平,筑牢基本防線的重要工具。為了保障社區(qū)健康教育工作貼近群眾、落到實處,應明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構普及疾病知識、宣傳防控措施,進行防控技術培訓的社區(qū)健康教育職責。

3.2 建立公共衛(wèi)生應急物資儲備制度,落實社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構防疫體系的各項保障措施

社區(qū)衛(wèi)生服務機構物資短缺將影響整個社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控體系的功能實現(xiàn)。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控中,物質(zhì)保障是基礎。首先,應減少我國應急物資儲備的管理層次,通過扁平化管理提高管理效率;第二,應建設完善《分區(qū)分級發(fā)放制度》,《調(diào)配管理制度》等相關調(diào)配制度,并對一線社區(qū)衛(wèi)生服務機構的分配優(yōu)先級應予以提高,以保障社區(qū)衛(wèi)生服務機構運轉,充分發(fā)揮“守門人”作用;第三,需要搭建應急醫(yī)用物資信息化共享平臺,以優(yōu)化管理,并增強監(jiān)管能力,提高利用效率。第四,可以適度規(guī)劃建設社區(qū)防控設施,儲備防控資源,保障社區(qū)公共衛(wèi)生事件防控基本儲備。

3.3 充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體功能,全面提升社區(qū)衛(wèi)生服務機構應急能力

醫(yī)聯(lián)體建設是促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,實施分級診療的重要制度創(chuàng)新。在全面推進醫(yī)聯(lián)體建設的大背景下,多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構與二級/三級醫(yī)院建立長期穩(wěn)定的協(xié)作關系,可以借助醫(yī)聯(lián)體功能,提升社區(qū)衛(wèi)生服務機構突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力。首先,通過管理理念和技術的下沉,構建起突發(fā)公共衛(wèi)生事件動員和應對機制,并建立起與上級醫(yī)院和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部其他機構的聯(lián)動機制;第二,充分利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)專家下沉、遠程會診、人才流轉、線上培訓等多種機制,提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員對傳染性疾病的識別和處理能力,提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構疫情預防與救治能力[7]。以舟山市為例,通過建設舟山群島網(wǎng)絡醫(yī)院,利用舟山醫(yī)院的專家資源,采取遠程協(xié)作的方式,有效提升離岸島嶼基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和遠洋漁船醫(yī)務室應急能力[8]。第三,借助醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院和疾控中心的指導職責,加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構的應急能力培訓,切實提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員的防范意識和防控能力[9]。

3.4 創(chuàng)新機制,加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構人才建設

人才薄弱是社區(qū)衛(wèi)生服務機構普遍面臨的問題,為了提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對水平,加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構人才機構建設,一方面要提升人才隊伍整體素質(zhì),一方面要加強醫(yī)防融合培訓。建議創(chuàng)新人才引進培養(yǎng)的理念與機制,推進人才標準的多樣化,注重適宜人才的引進和培養(yǎng),拿出一定編制用于引進社區(qū)衛(wèi)生服務機構急需人才,例如珠海市金灣區(qū)專門出臺《金灣區(qū)基層醫(yī)院引進衛(wèi)生人才管理辦法》,為基層引進急需和適宜人才;同時,可以參考重慶市的做法[10],通過實施“區(qū)級聘任、社區(qū)使用”等方式,提升人才學歷層次,結合職稱和晉升傾斜,開展定向培養(yǎng)、訂單式人才培養(yǎng)等方式,做大人才隊伍[11]。針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對,可以通過人才引進或者繼續(xù)教育的方式彌補關鍵崗位人才空缺,通過長期定制課程培訓結合短期專項培訓提高整體水平。

歷史經(jīng)驗告訴我們,社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控是應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的有效方式和有力武器。社區(qū)是我國社會的基本單元,社區(qū)衛(wèi)生服務機構在社區(qū)聯(lián)防防控中發(fā)揮技術支撐功能。應明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構在突發(fā)公共衛(wèi)生事件社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中的職責定位,多管齊下完善其突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對功能,以進一步推進我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控體系和機制充分發(fā)揮作用。