林陶玉,陳曉兵,方鵬騫

(1上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院蘇州分院(蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院),江蘇 蘇州 215129;2.華中科技大學健康政策與管理研究院(智庫);3.西安交通大學第一附屬醫(yī)院)

社區(qū)聯防聯控是指在政府各部門的統(tǒng)一領導和協調下整合社區(qū)多元多級主體,通過多重管理系統(tǒng)的交織融合,以應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件預防、準備、響應以及恢復過程中的不確定需要。近年來通過系列突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的實踐積累,社區(qū)衛(wèi)生服務機構(以下簡稱“社區(qū)衛(wèi)生機構”)防控功能被快速激活、釋放與開發(fā),但其常態(tài)下救治功能的弱化在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時能力不足[1],迫切需要優(yōu)質資源助力健康“防護網”建設。

公立醫(yī)院是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前哨關口,其資源實力雄厚,醫(yī)療救治能力強,也是近年來國家“強基層”“調結構”深化改革的核心力量。2021年,《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》出臺,明確公立醫(yī)院在健康防護網絡的“龍頭”地位,要以醫(yī)聯體為載體構筑分級分層分流的重大疫情救治體系。基于此,本文旨在剖析公立醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治中重要作用,尋找其中暴露的短板問題,針對性提出社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治中公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構協同機制的建設思路,旨在為提升社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治能力提供參考。

1公立醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治中的重要作用

1.1 公立醫(yī)院是社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治的主體之一

公立醫(yī)院是醫(yī)療救治的主力軍。截至2020年,我國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士分別為408.6萬人和470.9萬人。其中,公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士分別占其總體的43.7 %和56.4%,而公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士僅占22.5%和13.5%。公立醫(yī)院資源配置的優(yōu)勢作用決定了其是突發(fā)公共衛(wèi)生事件社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治的重要力量和堅強后盾。

1.2 公立醫(yī)院是社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治能力提升的關鍵力量

我國于2017年啟動以強基層為核心的醫(yī)聯體試點,著力推動公立醫(yī)院發(fā)揮對基層的技術輻射和帶動作用。截至2020年底,全國各種模式醫(yī)聯體超過1.5萬個[2],逐步推進優(yōu)質醫(yī)療資源均衡布局的醫(yī)聯體網格化管理,積極為網格內居民提供疾病預防、診療、管理的一體化服務。面對新冠疫情爆發(fā),國家先后出臺《關于加強新型冠狀病毒感染的肺炎疫情社區(qū)防控工作的通知》《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》,提出“各級醫(yī)療衛(wèi)生機構要建立新冠疫情防控工作機制,加強與社區(qū)合作,指導其疫情防控工作開展”,并進一步明確公立醫(yī)院在重大疫情醫(yī)療救治體系中的核心地位及其對家庭醫(yī)生團隊的技術支撐作用。由此可知,在“橫向到邊、縱向到底”的應急管理系統(tǒng)建設中公立醫(yī)院優(yōu)勢資源精準快速下沉和動態(tài)協同助力社區(qū)聯防聯控網底是我國提升重大疫情事件應急響應與管理能力的重要舉措。

1.3 公立醫(yī)院是社區(qū)聯防聯控的觸發(fā)器和控制器

在以醫(yī)聯體為主體的社區(qū)聯防聯控體系和地方政府主導下自發(fā)探索的社區(qū)聯防聯控體系中,公立醫(yī)院均與社區(qū)衛(wèi)生機構密不可分。首先,公立醫(yī)院較社區(qū)衛(wèi)生機構更早感知新發(fā)突發(fā)公共衛(wèi)生事件,是社區(qū)聯防聯控的觸發(fā)器,在提高社區(qū)聯防聯控響應速度、縮短“四早”措施的時間窗方面發(fā)揮著至關重要的作用。其次,公立醫(yī)院是突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治的前沿陣地,是分流社區(qū)患者,減少社區(qū)傳播的重要關口。同時,它還是社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治的實驗基地。通過公立醫(yī)院的先行先試,為社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治方案的擬定和調整提供技術支撐。最后,公立醫(yī)院通過技術下沉與功能互補,織密社區(qū)聯防聯控的“醫(yī)療救治網”。

2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治的管理體系及運行機制

2.1 管理體系

突發(fā)公共衛(wèi)生事件社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治是在衛(wèi)生健康部門統(tǒng)一領導下急救中心與公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機構組成的縱橫貫通的醫(yī)療救治網絡(見圖2)。其中,衛(wèi)生健康部門是管理系統(tǒng)的領導層,負責科學決策、統(tǒng)一指揮、資源調配、精準施策、組織動員等。急救中心與公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構緊密相連,負責急救資源調配、院前急救與分流轉運。公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構通過資源共享、上下聯動開展階梯式醫(yī)療救治服務。其中,公立醫(yī)院根據衛(wèi)生健康部門的戰(zhàn)略部署,根據突發(fā)公共衛(wèi)生事件的類型、規(guī)模和響應等級,迅速分為定點醫(yī)院、后備醫(yī)院和非收治醫(yī)院,實現患者分層救治與管理和正常診療服務供給,通過分工合作與社區(qū)衛(wèi)生機構的醫(yī)療救治服務有效對接,接收社區(qū)上轉患者,下沉技術、知識資源為社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治提供支撐。社區(qū)衛(wèi)生機構是管理體系的基層,在社區(qū)全面開展醫(yī)療救治工作。

圖2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治管理框架

2.2 運行機制

社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治的運行是一個復雜系統(tǒng)。環(huán)境中突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急響應系統(tǒng)啟動,衛(wèi)生健康部門根據事件類型和響應等級對醫(yī)療救治承載力閾值進行評估和預判,通過資源統(tǒng)籌調配、組織協調與動員指揮功能,激活急救系統(tǒng)(急救中心與公立醫(yī)院急診科、社區(qū)衛(wèi)生機構)和醫(yī)療救治系統(tǒng)(公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構)兩個子系統(tǒng)共同開展社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治工作。兩個子系統(tǒng)彼此協同、相互聯動,形成分工明確、功能互補、服務銜接的分層醫(yī)療救治運行系統(tǒng)(見圖3)。

圖3 突發(fā)公共衛(wèi)生事件社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治運行機制(以新型冠狀病毒肺炎為例)

由圖3所示,急救系統(tǒng)和醫(yī)療救治系統(tǒng)在動員準備、篩查、收治/轉運/監(jiān)測/管理環(huán)節(jié)和善后恢復環(huán)節(jié)全程交叉融合。急救中心作為急救系統(tǒng)的管理層,調配公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構救援力量組織開展院前急救、患者分流與轉運和恢復重建。在醫(yī)療救治系統(tǒng)中公立醫(yī)院作為上層醫(yī)療救治網絡,根據衛(wèi)生健康部門的決策與部署,圍繞社區(qū)聯防聯控的醫(yī)療救治需求,聯動社區(qū)衛(wèi)生機構資源,確定應急預案,組織并與社區(qū)衛(wèi)生機構共同開展院內和社會面篩查,及時發(fā)現和識別傳染病患者,并分類收治、轉運、監(jiān)測和管理,積極開展善后恢復重建工作。上述各環(huán)節(jié)均通過與衛(wèi)生健康部門自下而上的信息監(jiān)測與反饋系統(tǒng),為衛(wèi)生健康部門的科學決策與指揮提供數據支持,進而形成閉環(huán)運行系統(tǒng)。

3 公立醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治中的問題分析

3.1 縱向管理系統(tǒng)未能上下貫通

社區(qū)聯防聯控中衛(wèi)生健康部門與醫(yī)療救治系統(tǒng)的縱向網絡存在“堵點”。首先,受權力集中和科層制的影響,自上而下的管理系統(tǒng)削弱了公立醫(yī)院的“專業(yè)話語權”,使優(yōu)質資源集中的公立醫(yī)院在社區(qū)聯防聯控的專業(yè)決策處于被動地位,專家學者的智庫作用未能得以發(fā)揮[3]。其次,公立醫(yī)院感知風險早于社區(qū)衛(wèi)生機構,但上級響應未啟動時,難以對社區(qū)衛(wèi)生機構及早干預,以有效阻斷風險擴散[4]。最后,醫(yī)聯體建設處于探索期,公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構上下聯動尚未完全打通。突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急響應啟動后公立醫(yī)院處于自救狀態(tài),對社區(qū)衛(wèi)生機構的領導和“補給”有限,易貽誤最佳應急響應時機并降低響應效能[5]。在善后恢復階段,對機構之間的預案銜接和流程重塑重視不夠,技術支撐不足[6]。

3.2 縱橫貫通的急救網絡尚未建立

社區(qū)聯防聯控的急救系統(tǒng)不健全。首先,與社區(qū)聯動的急救系統(tǒng)有待完善。受人力資源、設施設備等軟硬因素的影響,社區(qū)急救服務功能弱化或缺位,而急救中心與醫(yī)院的院前救援系統(tǒng)也面臨資源總量不足且分布不均、機構缺乏協作、救治流程銜接不暢等弊端[1]。其次,平戰(zhàn)結合的急救指揮調度系統(tǒng)亟待建立。突發(fā)公共衛(wèi)生事件,特別是重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時常態(tài)下急救指揮調度系統(tǒng)不能迅速切換,導致急救資源缺乏統(tǒng)籌,院前救援、分流和轉運延遲或出現“醫(yī)療資源擠兌”現象[7]。最后,院內救治與院前急救協同不足,不能據實動態(tài)調整院內救治空間和救治力量。比如,響水“3·21”爆炸事件救援早期,轉運重傷員數量超出響水縣醫(yī)院的救治能力,導致二次轉運[8]。

3.3 公立醫(yī)院協同機制不健全

公立醫(yī)院醫(yī)療救治資源擠兌,使亟須救治的患者滯留社區(qū)。首先,定點醫(yī)院作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治的主戰(zhàn)場,面臨承載力有限,空間擴容受限,醫(yī)療資源被過度擠占等問題 。以武漢市為例,該市擁有兩家傳染病醫(yī)院和多家綜合醫(yī)院傳染病病區(qū),傳染病醫(yī)療救治體系相對完整,但在應對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時,也因醫(yī)療資源擠兌和承載力已達極限,不能快速分流社區(qū)亟待救治的患者,增加了社區(qū)傳播[9]。其次,后備醫(yī)院被普通患者占用,難以快速騰空備用。突發(fā)公共衛(wèi)生事件時,大多習慣于社區(qū)衛(wèi)生機構就醫(yī)的民眾涌向優(yōu)質醫(yī)療資源較為集中的包括后備醫(yī)院在內的公立綜合醫(yī)院就醫(yī),使醫(yī)院超負荷運轉,難以據實際情況快速轉換[10]。再次,非收治醫(yī)院受防控形勢影響,暫?；驕p少正常診療服務致資源閑置,使社區(qū)居民有限的正常就醫(yī)通道再次受阻。在疫情期間,西安孕婦因正常就醫(yī)通道不順暢至流產[11]。

3.4 信息化建設存在條塊分割

急救信息系統(tǒng)與醫(yī)療信息系統(tǒng)未能全程實時對接。一方面,破除行政區(qū)域限制并高效對接醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)療信息的緊急救援網絡尚未建成,醫(yī)療優(yōu)先分級調度系統(tǒng)開發(fā)不足,院內、院外信息不銜接,使急救指揮、資源調配、院內救治缺少信息情報支持[12]。另一方面,醫(yī)療信息系統(tǒng)存在機構壁壘,醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構的知識、技術共享面臨時空限制[13]。

傳染病監(jiān)測系統(tǒng)與醫(yī)療信息系統(tǒng)不互通。根據2016～2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》中已知傳染病的監(jiān)測情況看,全國醫(yī)院違反傳染病疫情報告相關規(guī)定案例由2016年的173個增至2020年1234個,年均增速48.1%。該結果充分暴露醫(yī)院在已知傳染病上報方面存在弊端。從新發(fā)傳染病監(jiān)測情況分析,我國癥狀監(jiān)測起步晚,臨床醫(yī)師主動上報意識不強,癥狀監(jiān)測指標缺乏科學性、監(jiān)測數據具有滯后性和醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機構數據不互聯,不能彌補社區(qū)醫(yī)生診斷能力不足的缺陷等諸多問題[14,15]使新發(fā)傳染病不能盡早發(fā)現,及早予以治療和隔離干預,醫(yī)院感染和社會爆發(fā)流行的風險大幅增加。

3.5 人才隊伍建設存在短板

在人力資源方面,感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學等可有效應對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的相關科室,因日常的高投入、低回報等原因在人才建設方面處于弱勢。突發(fā)公共衛(wèi)生事件時,不具備批量收治傳染病人的能力[13]。感控人員儲備不足,傳染病在院內傳播和向社區(qū)擴散的事件屢有發(fā)生[16],使稀缺的醫(yī)療資源發(fā)生“減員”,使社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治壓力激增。在機制建設方面,常態(tài)時未建立成熟的跨專業(yè)協同機制,突發(fā)時專家團隊通過行政力量臨時組建,人員搭配隨機,使團隊不斷處于磨合階段影響了應急響應速度。在人才培養(yǎng)方面,醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構均缺少應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的系統(tǒng)培訓,醫(yī)院的綜合救治能力和重癥救治能力以及社區(qū)衛(wèi)生機構的急救能力存在不足[13]。

4 社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治中公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構的協作機制和建設思路

4.1 通過制度體系建設打通管理網絡的“堵點”

制度體系建設是突發(fā)公共衛(wèi)生事件時保障多元主體高效協同開展社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治之根本。針對社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治體系的碎片化,政府要從頂層設計上為分級分層分流的救治體系建設提供制度保障。根據平戰(zhàn)結合原則,明確不同類型、級別醫(yī)療機構的具體救治責任和任務分工,加強制度銜接和流程優(yōu)化,為社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治中公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構協同合作提供政策支持。在制度體系建設方面,找尋行政權力和專業(yè)權力的最佳平衡點,為公立醫(yī)院專業(yè)賦能決策做出制度安排。在風險發(fā)現和識別等專業(yè)性極強的環(huán)節(jié),推動“去行政化”制度改革,賦予公立醫(yī)院權力,使其憑借醫(yī)聯體平臺,在感知和發(fā)現突發(fā)公共衛(wèi)生事件之時組織醫(yī)聯體內社區(qū)衛(wèi)生機構著手開展應急響應的準備工作及專業(yè)救治和轉運。在政策評估制度方面,注重專業(yè)技術創(chuàng)新與制度體系的銜接與融合。積極引導和鼓勵醫(yī)院和高校、科研機構合作,推動診療防治方案、應急技術的研發(fā)。在公益性保障制度方面,從醫(yī)保基金、財政投入、薪酬制度、人事制度等多個方面完善公立醫(yī)院的公益性補償機制,推動公立醫(yī)院的公益性轉型發(fā)展。

4.2 通過數字化建設暢通“聯防聯控+專業(yè)救治”的應急響應系統(tǒng)

數字技術貫通社區(qū)聯防聯控網格化管理架構,促進數據、專業(yè)知識與技術的融合。建立實驗室監(jiān)測系統(tǒng),構建多源數據綜合監(jiān)測預警信息平臺,實現數據共享網絡。通過疾控機構、急救中心、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機構縱橫數據整合重構,提高信息上傳速度,為醫(yī)院專家感知風險、掌握發(fā)病規(guī)律、研制診斷方案和補齊社區(qū)醫(yī)療救治短板等提供精準數據,為急救中心精準調配、快速施救提供情報,為疾控機構預警補充和印證、全程監(jiān)控等創(chuàng)造便利。通過信息平臺,暢通急救中心、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構與政府的信息反饋通路,實時將數據上傳政府,為快速宏觀決策和迅速應急響應提供現實基礎。其次,利用數字技術,構建“醫(yī)院——社區(qū)衛(wèi)生機構——居民”的縱向空中應急響應通道,通過遠程診療和培訓系統(tǒng),實現社區(qū)同步的應急前準確與醫(yī)療救治服務的銜接,并將醫(yī)療資源推向社區(qū)患者、居家居民,為其提供“指尖”健康服務與監(jiān)測。

4.3 以醫(yī)聯體為載體構建分級分層分流的醫(yī)療救治體系

基于醫(yī)聯體資源整合的基礎,以需求為主導,建立平戰(zhàn)結合的資源供給機制,通過人、財、物、信息、技術、知識等有序調配和精準供給,實現救治資源和救治力量快速、高效、有序運行。根據突發(fā)公共衛(wèi)生事件類型和等級,建立醫(yī)聯體內分級分層分流防控救治體系,依據應急響應級別,有序開展檢測分流、精準分層救治、精準分層設防工作,確保醫(yī)療資源的最大化利用。以公共衛(wèi)生相關科室和全科醫(yī)學為紐帶,對接醫(yī)院臨床?？坪蜕鐓^(qū)衛(wèi)生機構,開展分層醫(yī)防融合服務。建立健全超前部署、未雨綢繆的制度。醫(yī)聯體核心醫(yī)院放眼全局,將人才儲備、物資保障、跨專業(yè)跨學科協同等制度建設納入“十四五”規(guī)劃中,健全分級分層分流的區(qū)域醫(yī)療救治體系。

4.4 打造“專常兼?zhèn)洹睉贬t(yī)療救治隊伍

從機制建設、智庫建設、?？平ㄔO、培訓體系建設,打造全方位、立體式的“專常兼?zhèn)洹钡膽贬t(yī)療救治隊伍。首先,公立醫(yī)院須構建平戰(zhàn)結合的跨專業(yè)、跨學科協同聯動機制,通過激勵機制和薪酬待遇等策略,提高專家跨專業(yè)、跨學科協同的積極性。其次,調整專業(yè)結構,加強感染科、重癥醫(yī)學、呼吸科等應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關?？平ㄔO,加大政策、經濟保障力度,優(yōu)化共建學科智力結構,補齊人才的短板。再次,針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件類型,建立智慧應急專家?guī)?集智攻關應急預案研發(fā)、診療方案研制、防控策略研究等應急關鍵問題,磨合組建高效協同、成熟穩(wěn)定的專家團隊搭配模式。最后,以培促建。建立分層培訓系統(tǒng),拓展應急醫(yī)療救治的通用技術,培養(yǎng)應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的高素質復合型管理人才和專業(yè)隊伍,提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件的感知能力和應急醫(yī)療救治能力。

4.5 通過社會動員共建“聯防聯控、群防群治”安全網

動員醫(yī)療救治相關的一切社會力量共同應對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件是中國特色社會主義制度優(yōu)勢的充分體現。醫(yī)院聯動社區(qū)衛(wèi)生機構組成應急社會動員共同體,通過醫(yī)院的專業(yè)權威性與社區(qū)衛(wèi)生機構的群眾基礎有機融合,加固社會動員力量。公立醫(yī)院充分發(fā)揮評估、培訓、監(jiān)督方面的優(yōu)勢作用,攻克社會力量素質和能力參差不齊的難題,與社區(qū)衛(wèi)生機構共同引導專業(yè)化的社會力量安全、有序、規(guī)范的參與社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治,以最短時間、最小代價化解突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危機。其次,建立常態(tài)化的社會動員機制。從志愿者團隊、醫(yī)學院校中挖掘醫(yī)療救治相關社會力量,形成應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件可持續(xù)醫(yī)療救治儲備力量。

4.6 加強應急預案和應急管理智庫建設

應急預案是國家“一案三制”應急戰(zhàn)略管理的重要內容。公立醫(yī)院作為編制應急預案的權威機構,與社區(qū)衛(wèi)生機構、科研機構協同,立足突發(fā)公共衛(wèi)生事件社區(qū)聯防聯控醫(yī)療救治的關鍵節(jié)點,構建覆蓋突發(fā)公共衛(wèi)生事件全程的分類、分級、分層的情景化區(qū)域醫(yī)療協同應急預案,通過加強全程一體化的實戰(zhàn)演練,驗證預案的有效性,并全面提升醫(yī)療救治主體的多維情景化超前預判和應急處置能力,也為政府啟動分類、分級應急響應提供方案支撐。同時,發(fā)揮公立醫(yī)院專業(yè)智庫優(yōu)勢,創(chuàng)作突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治的科普作品,指導社區(qū)衛(wèi)生機構以普通受眾可接受、可理解、最簡化的方式將應急科普傳遞到社會各階層及群體,提升公眾自救、互救和健康自我管理能力。