張藝嘉,王宇,余清華,顧盡暉,3

(1.貴州中醫(yī)藥大學 肛腸科,貴州 貴陽 550025;2.貴州中醫(yī)藥大學 肛腸疾病診療研究中心,貴州 貴陽 550025;3.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)院 肛腸科;江蘇 蘇州 215001)

1 病例資料

患者男,57歲,貴州省獨山縣人士,于2019年11月3日以“突發(fā)肛周脹痛5 d”入院。查體:體溫37.0 ℃,心率每分鐘96次,呼吸每分鐘20次,血壓120/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心肺腹未見明顯異常。?？茩z查(均取截石位):肛周皮膚色澤正常,無破潰、流膿,9點方向距肛門口1 cm捫及一大小約2 cm×3 cm硬結,指套退出見染膿。輔助檢查:血常規(guī)檢查示白細胞(white blood cell,WBC)17.73×109L-1,中性粒細胞15.12×109L-1,中性粒細胞百分數(shù)為85.30%,血小板(platelet,PLT)357.00×109L-1;生化全套、凝血四項、免疫等檢查未見異常。否認克羅恩病、結核、潰瘍性結腸炎等病史。診斷為:肛周膿腫。完善術前相關檢查后,在腰硬聯(lián)合麻醉下,常規(guī)消毒鋪巾。肛門松弛好,可觸及肛周彌漫性腫塊,邊界欠清晰,局部皮溫高,電刀于液波最強7點距肛門3 cm處做長約2 cm放射狀切口,彎鉗鈍性分離皮下組織至膿腔,引出膿液約100 mL,膿液惡臭、黏稠,伴有壞死組織,取適量膿液做細菌培養(yǎng)及藥敏實驗(結果回示:大腸埃希菌)。探查膿腫呈環(huán)狀沿肛管周圍淺筋膜層分布,波及陰囊下方筋膜層(考慮:壞死性筋膜炎),徹底清除壞死筋膜及壞死組織,取適量組織送病檢(結果:炎性組織并壞死),分別于2、5、11點進行開窗引流。再次探查膿腔向雙側坐骨直腸窩、直腸后間隙延伸,深約6 cm。撥開膿腔縱隔,膿腔充分引流。分別于2―5點、7―11點作置管引流,利于肛周壞死性筋膜間隙的充分引流和沖洗。于5點、7點進行置管引流,利于雙側坐骨直腸窩和直腸后間隙深部膿腫引流和沖洗,術中出血約100 mL,使用質(zhì)量分數(shù)3%的雙氧水200 mL、甲硝唑300 mL反復沖洗各腔隙,肛內(nèi)放入治邦泰抗菌凝膠保護直腸黏膜,無菌紗布、棉墊包扎肛周切口并膠帶固定。術后根據(jù)藥敏結果選擇敏感抗生素頭孢哌酮抗感染,給予消腫、止痛、止血、換藥等對癥處理后好轉。

出院后置管引流處難以愈合,逐漸出現(xiàn)溢液流膿。于2020年2月25日復診,查體示5、7、11點引流口處未完全愈合,擠壓見少許膿液流出,瘺管向肛門周圍延伸,壓痛,指診未捫及包塊,退指無染血及膿液。其余傷口愈合可(見圖1A)。盆腔MRI提示:肛周約7點鐘方向見瘺管形成,周邊合并少許感染(見圖1B)。血常規(guī)、凝血四項、免疫、血糖等未見異常。診斷:(1)高位復雜性肛瘺;(2)壞死性筋膜炎術后。因患者為肛周膿腫、壞死性筋膜炎術后,瘢痕組織多,手術難度十分大,術后肛門功能損傷及復發(fā)率均較高。與患者及其家屬充分溝通后于2月28日在腰硬聯(lián)合麻醉下行高位復雜性肛瘺切除掛線術。術中5、7、11點見3個外漏口,擠壓有少許膿液流出。7點處探針探查瘺管向肛管括約肌外側迂回向深部延伸。經(jīng)5點瘺口處注入美蘭和雙氧水,見6點鐘方位肛管內(nèi)有藍色液體流出,由5點處逐層切開皮膚,切除皮下炎性組織,見內(nèi)口位于6點外括約肌上緣,為保證引流通暢及保護括約肌功能,予橡皮筋實掛線,充分剔除沿瘺管深達肛門后間隙及雙側坐骨直腸窩周圍纖維化結締組織。再次于11點處探針探查后注入美蘭,見液體自左側坐骨直腸窩流出;于11點瘺管外口處切開皮膚及皮下組織,見著色沿括約肌間隙行走,剔除瘺管并送病理檢查(病檢回示:肛瘺組織),充分擴創(chuàng),5—6點、6—7點、7—11點、6—11點虛掛線,徹底剔除所有炎性及纖維化組織,后正中處伸至尾骨尖下緣處,多次探針探查未發(fā)現(xiàn)瘺管及出血點后予雙氧水反復沖洗切口,生理鹽水沖洗稀釋細菌群,甲硝唑沖洗局部抗炎,手術切口處予長效麻醉藥(復方利多卡因)皮下注射鎮(zhèn)痛,切口處予碘伏紗布填塞,術畢,術中出血約20 mL。術后予抗感染(頭孢哌酮)、止痛、消腫、換藥等對癥處理,患者疼痛輕微,切口恢復快,無肛門失禁等不適。2個月后患者創(chuàng)面基本完全恢復,無疼痛,無滲液,無大便失禁。分別于3個月、6個月、1 a后回訪,患者未訴特殊不適,大便正常。根據(jù)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》[1]及Wexner肛門功能評分[2]判斷肛門功能正常、痊愈。高位復雜性肛瘺術后情況見圖1C～F。

A為術前傷口情況;B為術前盆底MRI;C為術后第1天;D為術后第3天;E為術后第7天;F為術后第57天。

2 討論

肛周膿腫合并壞死性筋膜炎伴高位復雜性肛瘺屬臨床少見病例,診治不及時?？蓪е虏∏閻夯?、嚴重膿毒血癥、多器官衰竭甚至危及患者生命。30%～70%的肛周膿腫患者伴發(fā)肛瘺,在未伴發(fā)肛瘺患者中仍有1/3會在膿腫切開引流數(shù)月到數(shù)年內(nèi)診斷為肛瘺[3]。其病因以肛腺感染為主,以腸源性細菌感染為主,大腸埃希菌最常見[4],與本病例的細菌培養(yǎng)結果吻合。高位肛瘺約占肛瘺病的5%[5],復發(fā)率高達50%[6],這與解剖位置較高及其盆底結構的特殊性有關。本病例肛周膿腫涉及雙側坐骨直腸窩、直腸后間隙,屬于高位復雜性馬蹄形膿腫[7],手術難度十分大,切開引流、保證引流通暢、防止復雜性肛瘺的形成、合理應用敏感抗生素是目前主要治療手段。指南推薦:在保證引流充分且引流管周圍膿腔愈合時可拔除引流管(通常需要3～10 d);馬蹄形膿腫多起源于肛管后間隙,單向或雙向向坐骨肛管間隙擴展,可行Hanley術或改良的Hanley術;因炎癥反應和組織水腫使得瘺管內(nèi)口難以辨別,盲目探查可能造成假道或更大創(chuàng)傷,因此同時行瘺管切開術為弱推薦;可待炎癥控制、引流道管壁形成后行二次肛瘺根治性手術,以預防因手術創(chuàng)傷過大、括約肌損傷以及過多瘢痕組織形成而導致肛門功能異常[3,8]。

肛周壞死性筋膜炎是由多種細菌協(xié)同作用導致的、以肛周和會陰三角區(qū)皮膚和軟組織壞死并蔓延為特征的爆發(fā)性感染性疾病,發(fā)病率低,早期癥狀與肛周蜂窩組織炎、肛周膿腫相似,診斷十分困難,病情進展快,病死率可高達25%左右[9]。本病例術前僅僅表現(xiàn)為肛周膿腫癥狀、白細胞高,無其他特異性表現(xiàn),且無相關高危危險因素,術中發(fā)現(xiàn)肛管周圍淺筋膜層及陰囊下方筋膜層壞死,考慮肛周壞死性筋膜炎。因此,徹底清除壞死筋膜及壞死組織,充分擴創(chuàng),且分別于截石位2―5點、7―11點作置管引流,確保肛周壞死性筋膜間隙的充分引流和沖洗。術后結合細菌培養(yǎng)和藥敏結果,選用頭孢哌酮舒巴坦控制感染,消腫止痛,常規(guī)換藥、切口沖洗以保證引流通暢等對癥處理。

本病例二次行高位復雜性肛瘺根治術,充分擴創(chuàng),徹底剔除所有炎性組織和瘢痕組織,保證創(chuàng)面組織新鮮。其中內(nèi)口6點位采用實掛線,其余5―6點、6―7點、7―11點、6―11點虛掛線,虛實掛線相結合,進而避免肛門括約肌的損傷,同時保證引流通暢且利于創(chuàng)面管理。肛瘺的治療原則主要是清除內(nèi)口及所有上皮化管道,并保護肛門括約肌功能[3]。其中切開掛線術是治療高位蹄鐵形肛瘺的經(jīng)典術式[10],對括約肌的損傷較小。早在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中就有“墜鉛錘懸”治療肛瘺的記載,具有“腸肌隨長,僻處即補”的優(yōu)點[11]。有研究顯示,該手術方法的有效率可高達95.92%～98.0%,且能有效降低術后疼痛、肛門狹窄等并發(fā)癥[12-13]。該病例為臨床少見病,病情復雜,為肛腸科難治性疾病之一,二次手術術后回訪1 a均未復發(fā)且無明顯肛門功能障礙,為臨床治愈病例,故報道。

該病例能取得如此顯著療效,得益于:(1)準確對患者病情的評估、診斷及手術方式的選擇(首次行馬蹄形膿腫切開引流,術中及時發(fā)現(xiàn)壞死性筋膜炎并徹底清除壞死性筋膜、壞死組織并擴創(chuàng)引流,術后合理使用抗生素;二次行高位復雜性肛瘺的根治術);(2)僅6點內(nèi)口處為實掛線,其余為虛掛線,徹底清除瘺管及炎性組織,擴創(chuàng)保證引流通暢且減少對括約肌的損傷;(3)術后進行無痛化管理,患者舒適度高,配合治療;(4)術后護理、觀察到位,確保深部引流通暢、肉芽組織新鮮及預防假腔愈合發(fā)生;(5)中醫(yī)藥特色療法,促進切口愈合。不足之處:首次術前及二次術后均未行盆底MRI、直腸腔內(nèi)B超等檢查,對盆底病變的評估證據(jù)欠充分。MRI可以準確判斷內(nèi)口位置和Parks分型[14],增強MRI和MRI聯(lián)合直腸腔內(nèi)B超檢查對瘺管、膿腔的診斷均可高達100.0%[3,15-16]。

因此,臨床上針對肛周復雜性病例,除仔細詢問病史、查體外,還應盡可能完善術前、術后相關檢查,有益于患者病情評估,制定合理治療、手術方案及肛門功能預后評估。術后辨證應用中藥及中醫(yī)特色療法可促進創(chuàng)面愈合、軟化瘢痕、降低復發(fā)率等[17-19]。