董建芳,李繼紅

(義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院 a.檢驗科;b.感染科,河南 三門峽 472300)

肝硬化并發(fā)肝衰竭患者的機體免疫力低下,很容易誘發(fā)感染,其中血流感染是患者病情發(fā)展過程中最常見的并發(fā)癥,也是加重患者病情的病因之一,可發(fā)生在疾病進展的各個階段,會加重患者的病情,給患者造成一定的負擔(dān)[1-2]。血流感染以細菌感染為主要致病菌,包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等[3]。因此,及時、準確地檢測出血流感染的致病菌,掌握病原菌的構(gòu)成及耐藥情況,對臨床選擇合理的抗菌藥物、治療肝硬化并發(fā)肝衰竭患者具有重要意義?；诖?本研究回顧性分析義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院收治的142例肝硬化合并肝衰竭患者臨床資料,調(diào)查血液培養(yǎng)標本培養(yǎng)結(jié)果,通過細菌培養(yǎng)及藥敏試驗分析患者血流感染的病原菌構(gòu)成情況及其耐藥情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用回顧性研究方法,選取義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院2021年1月至2022年6月收治的142例肝硬化合并肝衰竭患者臨床資料。其中男87例,女55例;年齡25～60(45.84±5.94)歲;肝硬化類型為病毒性肝硬化66例,酒精性肝硬化45例,自身免疫性肝硬化19例,膽汁淤積性肝硬化8例,隱源性肝硬化4例。

1.2 入選標準(1)納入標準:①符合《肝硬化診治指南》[4]中肝硬化的診斷標準,經(jīng)臨床檢查確診;②符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》[5]中肝衰竭的診斷標準,且為慢性肝衰竭;③年齡25～60歲;④血流感染,且為單一細菌感染(需氧瓶和厭氧瓶培養(yǎng)均為同一種細菌);⑤血液培養(yǎng)結(jié)果陽性;⑥在本院接受診斷和治療;⑦近期未接受抗菌藥物治療;⑧臨床資料完整。(2)排除標準:①血液性疾病;②精神疾病;③合并惡性腫瘤;④合并其他慢性病;⑤處于哺乳期或者妊娠期;⑥存在自身免疫障礙;⑦合并其他感染性疾病;⑧既往存在肝移植手術(shù)史;⑨既往存在血流感染病史。

1.3 研究方法

1.3.1血流感染的判定標準 判定標準為符合《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[6]。(1)臨床診斷。伴有寒戰(zhàn)癥狀,體溫<36 ℃或者發(fā)熱體溫>38 ℃;合并以下情況之一:①與原收縮壓比較下降>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或者收縮壓<90 mmHg;②有遷徙病灶或者有入侵門戶的情況;③出現(xiàn)皮疹、出血點或肝、脾腫大等現(xiàn)象,血液中性粒細胞增多且伴隨有核左移;④無明顯的感染灶,但有全身中毒的癥狀。(2)病原學(xué)診斷。①血液中檢測出病原體的抗原物質(zhì);②血液培養(yǎng)可分離出病原微生物。符合上述之一即可診斷。

1.3.2血液標本的采集標準 參照第9版《診斷學(xué)》[7]中血液標本的采集要求,血液培養(yǎng)標本的采集時間為患者發(fā)熱初期、寒戰(zhàn)時或者發(fā)熱高峰到來前0.5～1 h。采集部位:一般由肘靜脈穿刺采血,至少采集2個不同部位,成人每次10～20 mL,分別注入需氧瓶和厭氧瓶各一瓶。采集部位消毒要求參照三步消毒法:①使用體積分數(shù)70%的乙醇溶液擦拭皮膚30 s;②使用1%～2%碘酊溶液擦拭皮膚1 min,或者使用5 g·L-1碘伏擦拭皮膚1～1.5 min;③使用體積分數(shù)70%的乙醇溶液擦拭皮膚30 s。消毒范圍以穿刺點為中心,直徑為5 cm。

1.3.3細菌培養(yǎng)方法 參照第4版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[8]進行細菌培養(yǎng)和菌株鑒定,將合格的標本接種到培養(yǎng)基進行細菌分離培養(yǎng),用二氧化碳培養(yǎng)箱(規(guī)格:CBF 170)培養(yǎng),菌株用全自動細菌鑒定儀(山東歐萊博醫(yī)療器械,粵械注準20152220508,規(guī)格:MA120)進行鑒定。

1.3.4藥敏試驗 參照第9版《診斷學(xué)》[7]中有關(guān)標準進行藥敏試驗,采用K-B紙片瓊脂擴散法(Kirby-Bauer discagar diffusion method,K-B)進行藥物敏感試驗。已經(jīng)接種測試菌的瓊脂板表面上放置含有定量抗菌藥物的濾紙片,在35 ℃的條件下孵育16～18 h;使用游標卡尺(規(guī)格:0～125 mm)測量紙片周圍抑菌圈直徑,抑菌圈越大表示對藥物越敏感。參照《美國CLSI抗菌藥物敏感試驗操作標準(2010年)部分變更內(nèi)容》[9]中有關(guān)標準判斷藥物試驗結(jié)果。

1.3.5質(zhì)控菌株 標準質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌(ATCC49619)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、金黃色葡萄球菌(ATCC29213)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法通過Excel記錄和分析本次研究中采集的數(shù)據(jù),計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況142份血液培養(yǎng)標本中共分離出142株致病菌,革蘭陽性菌46株,占比為32.39%;革蘭陰性菌96株,占比為67.61%;其中以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等革蘭陽性菌以及肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌為主。見表1。

表1 血流感染病原菌分布情況

2.2 主要革蘭陽性菌耐藥情況凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率前三分別是青霉素、紅霉素、頭孢西丁;金黃色葡萄球菌耐藥率前三分別是氨芐西林、青霉素、紅霉素。見表2。

表2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況

2.3 主要革蘭陰性菌耐藥情況大腸埃希菌對抗菌藥物耐藥率前三是替考西林、哌拉西林、慶大霉素;肺炎克雷伯菌對抗菌藥物耐藥率前三是替考西林、哌拉西林、環(huán)丙沙星;銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥率前三的是替考西林、哌拉西林、慶大霉素。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

肝硬化是肝病終末階段,具有慢性、彌漫性、進行性的特點,肝硬化患者在慢性肝病及其他誘因的共同作用下,肝功能不斷惡化,肝受到的損傷持續(xù)發(fā)展,導(dǎo)致肝功能出現(xiàn)障礙,最終引起肝衰竭[10-11]。血流感染是肝硬化合并肝衰竭患者病情進展過程中較為常見的并發(fā)癥,臨床多采用抗菌藥物治療以減輕患者肝損害,但隨著病原菌耐藥性的改變,血液培養(yǎng)標本耗時較長,經(jīng)驗性使用抗菌藥物受到挑戰(zhàn),患者的治療效果也受到一定影響。劉賢賢等[12]指出,抗菌藥物的選擇和應(yīng)用不合理會加重患者的肝損害。因此,如何準確了解患者血流感染的病原菌的構(gòu)成情況及有效合理選擇和應(yīng)用抗菌藥物以改善肝硬化合并肝衰竭患者預(yù)后逐漸成為臨床關(guān)注的重點。

臨床上,金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等革蘭陽性菌是血流感染的主要致病菌,也是血培養(yǎng)標本中最常分離出來的病原菌,在本研究中,血流感染患者檢出的革蘭陽性菌也是以這2種細菌為主。藥敏試驗結(jié)果提示,這2種細菌對慶大霉素、萬古霉素或者利奈唑胺等抗菌藥物的耐藥性較低。慶大霉素屬于氨基糖苷類廣譜抗生素,萬古霉素為首個糖肽類抗生素,這2種抗生素可以通過抑制細菌蛋白質(zhì)的合成發(fā)揮對葡萄球菌等革蘭陽性菌的強大抗菌作用。因此臨床可以根據(jù)患者的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果來選擇適合患者治療的抗菌藥物。同時本研究也發(fā)現(xiàn),這2種細菌對青霉素的耐藥率均高達80%以上,說明感染該種病原菌的患者對青霉素的敏感度較低,常規(guī)選用青霉素進行治療的效果并不理想,臨床需要更換抗菌藥物或者加大青霉素的劑量。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn),大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌也是肝硬化合并肝衰竭患者血流感染的主要致病菌,且這3種病原菌對替考西林、哌拉西林等具有較高的耐藥性,同時也發(fā)現(xiàn),這3種病原菌對頭孢菌素類抗生素的耐藥性均相對較低,說明臨床對于以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌感染的患者可以考慮選擇該類抗生素作為治療方案。頭孢菌素類抗生素至目前為止共發(fā)展有五代,第一、二代頭孢菌素對革蘭陽性菌的抗菌作用十分強大,對革蘭陰性菌的作用微弱,且有一定的腎毒性。頭孢菌素發(fā)展至第三代及以上,對革蘭陽性菌的抗菌作用不如前兩代,但是藥物基本沒有腎毒性,對革蘭陰性菌的抗菌作用也明顯增強,抗菌譜更廣,抗菌活性更強,可以在機體內(nèi)達到有效抑菌濃度[13-14]。但是需要提醒,頭孢菌素是臨床常用的抗菌藥物,但治療過程中患者常有過敏反應(yīng),臨床可以考慮選擇此種藥物治療大部分因革蘭陰性菌感染的患者,可以達到很好的治療效果,但要關(guān)注患者應(yīng)用時的藥物反應(yīng),若出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)當及時減少藥物劑量。

綜上所述,革蘭陰性菌是肝硬化并發(fā)肝衰竭患者發(fā)生血流感染的主要致病原菌,臨床需要參照藥敏試驗結(jié)果,以便為患者選擇正確合理的抗菌藥物,可以較好改善患者的病情、提高預(yù)后。