陳向東,譚風(fēng)雷

(駐馬店市中心醫(yī)院 a.肝膽胰脾外科;b.感染性疾病科,河南 駐馬店 463000)

營養(yǎng)風(fēng)險是指有關(guān)營養(yǎng)因素對患者臨床結(jié)局(如感染相關(guān)并發(fā)癥、理想和實際住院日、質(zhì)量調(diào)整壽命年、生存期等)造成不利影響的風(fēng)險,肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高,目前已成為肝硬化患者不容忽視的要素[1],失代償期肝硬化及肝衰竭患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率可高達50%～90%[2]。研究表明,營養(yǎng)風(fēng)險是影響患者預(yù)后的獨立危險因素[3],肝硬化患者伴腹水、肝腎綜合征、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張、感染等并發(fā)癥可增加營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率,延長住院時間,影響患者的生活和工作[4]。因此,早期評估肝硬化患者的營養(yǎng)風(fēng)險,及時進行營養(yǎng)評定,可為后期營養(yǎng)干預(yù)治療提供重要依據(jù),對改善肝硬化患者的預(yù)后至關(guān)重要。營養(yǎng)學(xué)常用的評估指標有體重指數(shù)(body mass index,BMI)、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、淋巴細胞計數(shù)(total lymphocyte count,TLC)、前白蛋白(prealbumin,PA)、白蛋白(albumin,Alb)等,因為大部分肝硬化患者可能合并如腹水、感染、脾功能亢進等并發(fā)癥,因此其在肝硬化患者中應(yīng)用有一定的局限性[5]。而不同的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具使用的參數(shù)及對營養(yǎng)狀況的評估能力不同,目前常用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具有營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS-2002)、主觀全面評定法(subjective global assess-ment,SGA)、肝硬化營養(yǎng)不良篩查工具(the liver disease undernutrition screening tool,LDUST)[6]等評價方法。NRS-2002是第一個在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具[7],基于128項循證醫(yī)學(xué)的驗證,證明了NRS-2002的可靠性和可行性,其敏感性達62%、特異度為93%,臨床上常使用NRS-2002對肝硬化患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。本研究綜合應(yīng)用NRS-2002評估肝硬化患者的營養(yǎng)風(fēng)險,并結(jié)合肝硬化患者肝功能分級、血清學(xué)指標、人體測量學(xué)指標、并發(fā)癥等相關(guān)因素進行分析,以期為臨床診療提供指導(dǎo),在早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險及時進行營養(yǎng)評定,并為患者制定合理的營養(yǎng)指導(dǎo)方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象研究對象為駐馬店市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科、感染性疾病科2019年3月至2021年3月入院的151例肝硬化患者。本研究通過駐馬店市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。入選標準:(1)年齡為18～85歲;(2)住院2 d以上;(3)神志清,愿意配合,并簽署知情同意書;(4)符合肝硬化診斷[7],即各種慢性肝病進展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段。排除標準:(1)不配合;(2)神志模糊;(3)除肝硬化的急性肝病;(4)資料不全。入組患者145例,其中男75例(52%),女70例(48%),年齡20～81歲,平均(55.03±13.40)歲。入組患者運用NRS-2002進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,Child-Pugh A級54例,Child-Pugh B級56例,Child-Pugh C級35例。

1.2 觀察指標按照NRS-2002方法進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,以生化指標來評估患者營養(yǎng)狀況。入院當天即對患者進行NRS-2002的調(diào)查評定,NRS-2002≥3為有營養(yǎng)風(fēng)險,NRS-2002<3為無營養(yǎng)風(fēng)險。入院次日查晨起空腹血實驗室指標,包括血鈉(Na+)、血氨、總膽固醇(tatal cholesterol,TC)、Alb、PA、總膽紅素(total bilirubin,T-Bil)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、淋巴細胞計數(shù)(total protein,TP)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、紅細胞計數(shù)(red blood cell,RBC)。調(diào)查采用統(tǒng)一的表格進行評定,專職人員一對一地以調(diào)查問卷的形式對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。對符合入組患者收集其并發(fā)癥:脾功能亢進、腹水、腹膜炎、食管胃底靜脈曲張。

2 結(jié)果

2.1 不同營養(yǎng)風(fēng)險者肝功能比較145例患者總體營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為39.3%(57/145)。根據(jù)肝硬化Child-Pugh分級,進一步評估A、B、C級患者存在的營養(yǎng)風(fēng)險。隨著肝硬化程度加重,營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率升高,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險情況[n(%)]

2.2 不同營養(yǎng)風(fēng)險者血清學(xué)指標比較有營養(yǎng)風(fēng)險組Na+、Alb、PA、T-Bil、TC、TLC、Hb、RBC的測量值均低于無營養(yǎng)風(fēng)險組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有營養(yǎng)風(fēng)險組血氨和PT測量值均高于無營養(yǎng)風(fēng)險組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同血清學(xué)指標間患者營養(yǎng)風(fēng)險情況的比較

2.3 不同營養(yǎng)風(fēng)險者人體測量學(xué)指標比較BMI、握力、上臂圍、上臂肌圍在不同營養(yǎng)風(fēng)險組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同人體測量學(xué)指標間患者營養(yǎng)風(fēng)險情況的比較

2.4 不同營養(yǎng)風(fēng)險組并發(fā)癥的比較肝硬化伴并發(fā)癥患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高于無并發(fā)癥的肝硬化患者,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同營養(yǎng)風(fēng)險組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 營養(yǎng)風(fēng)險影響因素的logistic回歸分析以營養(yǎng)風(fēng)險為因變量(無營養(yǎng)風(fēng)險=0,有營養(yǎng)風(fēng)險=1),將上段有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(BMI、Na+、Alb、PA、T-Bil、TC、血氨、PT、Hb、RBC、HG、TSF、MAC、脾功能亢進、腹水、腹膜炎、食管胃底靜脈曲張)作為自變量,進行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,Na+、T-Bil、血氨、Hb、食管胃底靜脈曲張是營養(yǎng)風(fēng)險的影響因素(P<0.05),Na+、Hb是營養(yǎng)風(fēng)險的保護因素,T-Bil、血氨、食管胃底靜脈曲張是營養(yǎng)風(fēng)險的危險因素,說明T-Bil越低、食管胃底靜脈曲張程度越輕、Na+與Hb越高,肝硬化患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險越小。見表5。

表5 營養(yǎng)風(fēng)險影響因素的logistic回歸分析

3 討論

歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)對營養(yǎng)風(fēng)險的定義是現(xiàn)存的或者潛在的營養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的臨床結(jié)局的機會[8],并建議對肝硬化患者常規(guī)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定。營養(yǎng)風(fēng)險篩查是一個簡單易行的過程,通過篩查并進行營養(yǎng)評定能及時發(fā)現(xiàn)肝硬化患者存在的營養(yǎng)風(fēng)險,并給予制訂符合個體的營養(yǎng)計劃。

本研究中應(yīng)用NRS-2002對住院患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,其中145例符合篩查標準,總營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為39.3%,其中根據(jù)不同肝功能的營養(yǎng)風(fēng)險評估,Child-Pugh C級患者中有營養(yǎng)風(fēng)險者占65.7%,而即便在肝功能良好的Child-Pugh A級的患者中也有18.5%的患者有營養(yǎng)風(fēng)險。肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率:Child-Pugh C級>Child-Pugh B級>Child-Pugh A級,隨著肝功能下降營養(yǎng)風(fēng)險增加[9]。有研究認為,在早期的肝硬化患者中,有營養(yǎng)風(fēng)險的患者若未進行營養(yǎng)干預(yù),其1 a內(nèi)的病死率高達20%[3],提示在肝硬化早期,也應(yīng)注重其營養(yǎng)風(fēng)險的篩查,系統(tǒng)評估其營養(yǎng)狀態(tài),早期、準確的營養(yǎng)評估及恰當?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)對提高肝硬化患者的預(yù)后及生活質(zhì)量至關(guān)重要。

不同血清學(xué)指標患者營養(yǎng)風(fēng)險情況的比較分析結(jié)果提示:各項指標均顯示NRS-2002風(fēng)險篩查有營養(yǎng)風(fēng)險組與無營養(yǎng)風(fēng)險組中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究表明Na+、Alb、PA、T-Bil、TC、血氨、PT、TLC、Hb、RBC能準確地反映肝硬化患者的營養(yǎng)風(fēng)險狀況。

本研究通過分析人體測量學(xué)各指標來綜合評估肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài),人體測量學(xué)指標,如BMI、握力、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等是營養(yǎng)狀態(tài)評估常用指標。部分肝硬化患者,尤其是終末期患者,合并腹水等水鈉潴留因素等情況,可能會影響B(tài)MI、上臂肌圍等某些指標的可靠性。本研究在對不同人體測量學(xué)指標患者營養(yǎng)風(fēng)險情況的比較中發(fā)現(xiàn),BMI、握力、上臂圍、上臂肌圍在不同營養(yǎng)風(fēng)險組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果和國內(nèi)外研究報道[10-12]一致。此次研究發(fā)現(xiàn),在國內(nèi)外研究中很少提及三頭肌皮褶厚度是反映患者肌肉及脂肪儲備的敏感指標,研究表明三頭肌皮褶厚度是人體測量學(xué)中評估營養(yǎng)狀態(tài)最有效的參數(shù),且與肝硬化的病死率相關(guān)[13]。三頭肌皮褶厚度不受水鈉潴留的影響,且與肝硬化嚴重程度呈正相關(guān),是臨床判斷肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險相對準確的指標[14]。

肝硬化患者常伴隨各種并發(fā)癥的發(fā)生,主要是由于血清Alb的降低可導(dǎo)致膠體滲透壓降低及門靜脈高壓從而引起腹水[15],及肝硬化患者活動量減少、飲食攝入減少、胃腸蠕動減慢可引起腸道菌群失調(diào),常并發(fā)腹膜炎。在肝硬化失代償期由于門靜脈側(cè)支循環(huán)開放,常常會引起胃底食管靜脈曲張及脾功能亢進[16]。本研究結(jié)果提示肝硬化患者伴脾功能亢進、腹水、腹膜炎、食管胃底靜脈曲張并發(fā)癥的患者,其營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高于無伴隨并發(fā)癥的肝硬化患者。因此對于肝硬化患者,尤其是失代償期患者,需注意監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài),早期進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定,改善患者預(yù)后[17-19]。

綜上所述,肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高,臨床工作中需重視肝硬化患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查,肝功能分級、血清學(xué)指標、人體測量學(xué)指標、并發(fā)癥等因素有助于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險并及時制定干預(yù)方案,改善肝硬化患者的預(yù)后。