李愛麗,朱欣欣,趙青青

[鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科五病區(qū)(2),河南 鄭州 450000]

2016全球疾病負(fù)擔(dān)(global burden of disease,GBD)數(shù)據(jù)顯示,腦卒中是造成我國壽命年損失(year life loss,YLL)的第一位病因[1]。據(jù)報道,70%～80%腦卒中存活者會遺留永久性功能障礙,是影響日常生活活動能力主要因素,運動障礙是腦卒中最普遍引起的功能障礙。自我效能是由美國心理學(xué)家Bandura[2]在社會學(xué)習(xí)理論中提出的一個核心概念,他認(rèn)為自我效能是人們對于成功地實施和完成某個行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的信念。本研究旨在調(diào)查腦卒中運動障礙患者自我效能現(xiàn)狀,分析影響因素,以期通過對影響因素的干預(yù),提高患者自我效能,降低患者焦慮、抑郁程度,激勵患者主動參與康復(fù),促進患者早日康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象以分批集體施策選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年9月1日—21日住院的200例卒中后肢體功能障礙患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)顱腦CT或核磁共振檢查確診;(2)意識清楚,目前及既往無嚴(yán)重的精神癥狀;(3)單側(cè)/雙側(cè)肌力Ⅳ級及以下;(4)能以文字或語言溝通,且無精神、意識障礙,自愿參加臨床試驗。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重伴隨疾病,如嚴(yán)重肝、腎功能不全、嚴(yán)重心律失常、頻繁心絞痛、心力衰竭、心肌梗死等;(2)有意識障礙、認(rèn)知障礙、失語等影響溝通。

1.2 研究方法

1.2.1調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名調(diào)查員于患者住院7 d內(nèi)發(fā)放問卷。發(fā)放問卷前向患者講明調(diào)查意義,實施自愿及無記名方式,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語,由患者本人或調(diào)查者幫助填寫,全部問卷當(dāng)場收回。本次研究共發(fā)放問卷212份,回收率100%,剔除問卷填寫不完整12份,有效問卷200份,有效率94.34%。

1.2.2研究工具 通過文獻查閱、專家詳詢等方法,制定“卒中后運動障礙患者調(diào)查問卷”, 該調(diào)查表包含2部分。第一部分為一般資料,包括患者年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、主要照顧者、疾病類型、慢性病、付費方式、肌力以及美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institues of Health stroke scale,NIHSS)[3]評分。NIHSS評分是一個內(nèi)容較全面的綜合性腦卒中量表,包括11個條目:意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥。NISS評分范圍為0～42分,得分越高,提示腦卒中神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重。第二部分為Lorig[4]設(shè)計的慢性病自我效能感調(diào)查慢性病自我效能量表,該量表共2個維度(癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能),含6個項目,每個項目均采用1～10級評分法,1分表示完全沒有信心,10分表示有完全的信心,總分0～60分,6個項目的平均分反映了自我效能水平,≤4分為低水平,4～8分為中等水平,≥8分為高水平,得分越高說明解決問題的能力越強。研究表明,自我效能問卷也適合于護理人員實施干預(yù)措施和評估中風(fēng)病人的自我效能[5]。本次研究將<5分定為自我效能水平低,≥5分且<7分定為自我效能水平中等,≥7分定為自我效能水平高。該量表使用簡便,已被廣泛應(yīng)用,經(jīng)檢測其信度為0.91[6]。

2 結(jié)果

2.1 不同特征患者慢性病自我效能問卷評分比較200例卒中后運動障礙患者慢性病自我效能得分為(40.05±11.57)分。不同性別、受教育程度、疾病類型、醫(yī)保類型的卒中后運動障礙患者自我效能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；橐鰻顩r、是否首次發(fā)病、是否提前了解知識、主要照顧者、慢性病數(shù)量和神經(jīng)功能損傷程度對卒中后運動障礙患者自我效能的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征腦卒中患者慢性病自我效能問卷評分比較分)

2.2 卒中后運動障礙患者慢性病自我效能回歸分析以慢性病自我效能為因變量,以慢性病自我效能評分比較中有統(tǒng)計意義的因素為自變量(賦值見表2),進行多元線性回歸分析,篩選出差異有統(tǒng)計學(xué)意義的獨立影響因素為是否首次發(fā)病、提前了解知識和神經(jīng)功能損傷程度,可解釋自我效能變異的15.7%。見表3。

表2 自變量的賦值

表3 慢性病自我效能影響因素多元線性回歸分析

3 討論

本研究顯示,卒中后運動障礙患者男性高于女性,符合腦卒中發(fā)病特點[7],自我效能處于中等水平[(40.05±11.57)分],低于鄭瑞芳[8]和穆欣等[9]對首發(fā)腦卒中患者的研究得分[(46.53±7.38)分和(45.42±6.37)分]。分析原因可能是,本次調(diào)查對象均是運動障礙患者,生活自理能力下降,不同程度地依賴他人,導(dǎo)致患者對治療和康復(fù)的信心產(chǎn)生影響,且包含35%復(fù)發(fā)患者。復(fù)發(fā)患者自我效能低于首次發(fā)病患者,這與胡澤偉等[10]關(guān)于乳腺癌復(fù)發(fā)患者的研究結(jié)果一致,持續(xù)不可控的卒中危險因素會導(dǎo)致無法預(yù)測的卒中復(fù)發(fā)事件,致使患者自覺對環(huán)境的把控能力降低,進而缺乏安全感。既往無慢性病的患者自我效能最低,可能與患者無法接受突發(fā)事件、身心受到創(chuàng)傷、出現(xiàn)心理危機、應(yīng)對疾病時手足無措有關(guān);慢性病在2種及以上的患者自我效能偏低,慢性病需要長期的治療和護理,增加了患者的經(jīng)濟和心理壓力[11],做好慢性病的管理,減少或預(yù)防疾病復(fù)發(fā),對改善患者及其家庭的生活狀況有重要意義[12]。

近年來,隨著《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》[13]提出預(yù)防為主,強調(diào)健康教育。線上健康科普越來越多地融入到人們的生活中,但是在電子產(chǎn)品普及率有限的老年人群里,健康知識掌握程度有待提升[14]。本研究發(fā)現(xiàn),提前了解卒中知識是運動障礙患者自我效能的影響因素,知識得分越高,自我效能就越強。這與白芳玲等[15]針對180名慢性病患者進行宣傳教育后,對自我效能進行評估的結(jié)果一致。馬來西亞一項橫斷面研究表明,對藥物知識了解相對較差的自我效能與健康素養(yǎng)和依從性低相關(guān)[16]。此結(jié)果提示疾病相關(guān)知識在公眾生活中的宣傳至關(guān)重要,提示醫(yī)護人員在診療、護理工作的同時,加強卒中相關(guān)知識的宣教,可提高患者對疾病的了解程度以及健康行為水平,明確康復(fù)、治療手段,從而調(diào)整患者發(fā)病后的心理狀態(tài),積極應(yīng)對。可以通過視頻敘述干預(yù)增強患者對藥物的理解和使用自我效能來誘導(dǎo)其對卒中風(fēng)險因素控制的積極行為改變,通過知識的保留、信念和感知的變化,結(jié)合健康信念、動機和行為榜樣的力量,觸發(fā)患者自我效能在保持健康和疾病管理中更好地發(fā)揮作用[17]。

卒中后運動障礙的康復(fù)護理是一個漫長復(fù)雜的過程,對患者及照顧者均造成一定的負(fù)擔(dān),創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙陽性率較高,當(dāng)照顧者為子女、父母或朋友時,患者為減少對其他人造成的負(fù)擔(dān),羞于表達(dá),降低自己的需求,患側(cè)肢體不能盡早康復(fù)[18]。研究表明,受傳統(tǒng)觀念的影響,患者將配偶的照顧視作為應(yīng)盡的義務(wù),配偶組每天照顧時間(15.07±8.93)h,患者需求容易被滿足[19]。本研究婚姻狀況組內(nèi)分析顯示,在婚的患者自我效能偏高,良好的婚姻狀況可以促進社會關(guān)系的建立[20],為男女雙方提供相互的支持,且長期的婚姻管理促使兩人配合默契,配偶的支持、鼓勵和正面引導(dǎo),可以激勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,調(diào)動其自身的潛能,發(fā)揮能動性,積極參與自我管理。

本研究表明,患者的神經(jīng)功能損傷程度是影響患者自我效能的獨立影響因素,神經(jīng)損傷越嚴(yán)重,自我效能越低,這與意大利對149名成年腦卒中幸存患者進行的自我效能問卷的驗證結(jié)果[21]一致,能走動的患者自我效能明顯高于不能走動的患者。運動障礙影響了患者的日常生活活動能力,導(dǎo)致其社會參與度下降、幸福感降低,患者往往會面臨諸如身體或認(rèn)知障礙、依賴他人、社交鼓勵、自尊降低等問題,對患者的自信心產(chǎn)生災(zāi)難性的影響。在生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式下,不僅要關(guān)注患者的疾病,更需要關(guān)注其心理變化,提供有效的康復(fù)護理,以促進患者盡早康復(fù)、回歸社會。吳際軍等[22]在對康復(fù)期的卒中患者研究中發(fā)現(xiàn),嚴(yán)格的認(rèn)知行為干預(yù)可有效提高患者自我效能,從而改善卒中患者健康行為水平,減少復(fù)發(fā)[23]。護理路徑也可提升卒中患者的護理效果[24]。國內(nèi)外多項研究指出,決策支持、自我管理、自主干預(yù)可以影響疾病管理中的自我效能,改善卒中幸存者的自我管理行為和功能恢復(fù)[25-26]。日后,如何在短期的住院時間里,為卒中后運動障礙患者制定提高自我效能的個性化干預(yù)方案將是我們研究的方向。

自我效能在腦卒中患者的健康生活中起著重要的作用,腦卒中運動障礙患者自我效能水平處于中等水平,當(dāng)患者處于婚姻狀況良好、照顧者為配偶、首次發(fā)病、慢性病少于2種、提前有了解卒中相關(guān)知識、神經(jīng)損傷程度較低的情況下,自我效能較高。醫(yī)護人員在為患者實施護理措施時,需要結(jié)合以上因素,加強疾病的治療和康復(fù)的知識宣教,強化患者對疾病的認(rèn)識和對康復(fù)的理解,根據(jù)患者病情,制定循序漸進的個性化康復(fù)指導(dǎo)方案,正面引導(dǎo)患者及照顧者積極參與自我管理,激勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,調(diào)動自身的潛能,發(fā)揮能動作用。