李佳芙,呂 紅,周 靜,劉 情,蒲奕名,卜鴻鵠,劉清輝,曲彬彬

骨替代材料是用于修復因牙周炎癥、牙齒缺失后牙槽嵴病理性吸收和上頜竇氣化導致種植位點骨量不足的生物性材料[1-2]。植骨材料是引導性骨再生(guided bone regeneration,GBR)成功的關(guān)鍵因素之一,具有骨再生空間維持、骨誘導、骨引導等作用[3-5]。目前,顆粒狀骨替代材料和可吸收膠原膜是引導種植體周圍骨缺損再生的最常用材料,但顆粒狀骨粉骨再生空間維持能力差,容易塌陷、位移、變形、滲漏,導致GBR效果不佳,甚至失敗[6]。使用不可吸收膜+鈦網(wǎng)或膜釘固定骨粉雖然可能減小這一風險,但也存在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加、手術(shù)操作復雜等問題[7]。近期出現(xiàn)軟塊狀含10%膠原的去蛋白無機牛骨(demineralized bovine bone mineral with 10% collagen,DBBM-C),即塊狀成型膠原骨,可能存在不易塌陷、位移、丟失等優(yōu)點,但缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)。

本研究前瞻性對比軟塊狀成型膠原骨和顆粒狀去蛋白牛骨(demineralized bovine bone mineral,DBBM)引導種植體周圍骨缺損再生的硬組織體積變化,評價兩者穩(wěn)定性差異,以期為醫(yī)師臨床植骨材料的選擇提供參考,為現(xiàn)有骨替代材料的改良、新型骨替代材料的開發(fā)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項研究為前瞻性臨床研究,研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學附屬口腔醫(yī)學院倫理委員會批準(2022-04),所有患者均知情同意。

納入標準:①年齡≥18歲;②不吸煙;③無活動性牙周病;④無全身系統(tǒng)性疾病,包括控制良好并對種植手術(shù)無影響的系統(tǒng)性疾病;⑤依從性良好,遵循復診計劃;⑥國內(nèi)專家共識將牙槽骨缺損與預(yù)期種植體植入位點的關(guān)系將缺損分為Ⅰ-0、Ⅰ-Ⅰ、Ⅱ-0、Ⅱ-Ⅰ及Ⅱ-Ⅱ五種類型(圖1)[1],本研究納入通過CBCT判定骨缺損為Ⅰ-0型的患者,即牙槽骨一側(cè)骨板缺損不超過預(yù)期種植體長度的50%,另一側(cè)無明顯缺損,首選引導骨再生同期種植體植入術(shù);⑦種植體放置后頰側(cè)出現(xiàn)“V”型骨開裂(最大近遠中距離為5～8 mm)(圖2)。

排除標準:①年齡≥80歲;②牙齦炎癥明顯;③中到重度牙周炎患者;④吸煙者;⑤存在未控制并可能影響種植手術(shù)進行的系統(tǒng)性疾病;⑥嚴重骨缺損至植體無法正常植入或無法保證初期穩(wěn)定性達35 N·cm。

選擇2021年6月—2022年6月在長沙市口腔醫(yī)院種植中心進行種植手術(shù)的患者為研究對象。根據(jù)納入、排除標準,共納入18例病例,其中軟塊狀成型膠原骨組(試驗組:DBBM-C組)10例,男8例,女2例,年齡24～64歲,平均41歲;顆粒狀異種骨替代材料組(對照組:DBBM組)8例,男4例,女4例,年齡32～67歲,平均47歲。

圖1 牙槽骨缺失分類[8]Fig.1 Alveolar bone loss classification[8]

圖2 種植體植入后頰側(cè)出現(xiàn)“V”型骨開裂Fig.2 V-shaped bone dehiscence on the buccal side after implant placement

1.2 種植手術(shù)及分組處理

術(shù)前兩周行全口牙周基礎(chǔ)治療。術(shù)前0.5 h口服抗生素(奧硝唑分散片,0.25 g/片×2片;羅紅霉素膠囊,0.15 g/?！?粒)。

一期手術(shù)同期行GBR:常規(guī)口內(nèi)面部消毒、鋪巾,局部必蘭麻浸潤麻醉,嵴頂水平切口,鄰牙附加垂直切口,翻黏骨膜瓣,定點后逐漸備洞,植入合適尺寸骨水平種植體(扭距≥35 N·cm),上2 mm矮愈合基臺,臨床定量唇頰側(cè)骨缺損高度,骨缺損區(qū)放置骨替代材料。DBBM組使用顆粒狀骨粉(Geistlich Bio-Oss,Geistlich Pharma AG,瑞士蓋氏制藥有限公司);DBBM-C組使用軟塊狀膠原骨(Geistlich Bio-Oss Collagen,Geistlich Pharma AG,瑞士蓋氏制藥有限公司),覆蓋2.0 cm×2.5 cm海奧生物膜,對位減張縫合(圖3)。

A:種植窩洞制備;B:放置種植體;C:上2 mm矮愈合基臺;D:填置軟塊狀膠原骨;E:覆蓋膠原膜;F:二期手術(shù)(一期手術(shù)后6個月);G:術(shù)后即刻影像學觀察;H:術(shù)后6個月影像學觀察

術(shù)后6個月復診,行二期手術(shù)。二期手術(shù)后兩周閉口式轉(zhuǎn)移印模,制作并戴入全冠修復體。

1.3 CBCT掃描和分析及臨床觀察測量

術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個月和術(shù)后12個月使用i-CAT 17-19 CBCT(Imaging Sciences International,美國)進行掃描,垂直于種植體中心軸的頰舌側(cè)橫截面進行CBCT分析。

CBCT評價參數(shù)為:①頰側(cè)頸部水平骨厚度(d);②45°骨組織厚度(d45),若骨組織高度低于種植體肩部則記為負值,測量方向為沿根方與種植體長軸呈45°;③骨組織高度(h),若骨高度低于植體頸部則記為負值(圖4)。

d:從種植體肩部測量增量的骨組織水平厚度;d45:從種植體肩部沿頰冠方向與種植體長軸呈45°方向測量增量骨組織的厚度;h:從種植體肩部沿冠方與種植體長軸平行測量增量骨組織的高度

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

本研究共植入18個種植體并同期行GBR,種植體成功率為100%。修復體在術(shù)后3個月內(nèi)無松動,對種植體無不良影響;亦未觀察到傷口裂開、植骨材料暴露等術(shù)后并發(fā)癥。

2.1 種植體頰側(cè)頸部水平骨厚度(d)

種植同期引導骨組織再生術(shù)后即刻,DBBM-C組與DBBM組d數(shù)值不同,差異無統(tǒng)計學意義;術(shù)后6個月和術(shù)后12個月,DBBM-C組d數(shù)值高于DBBM組,P<0.05,組間差異有統(tǒng)計學意義;DBBM-C組d術(shù)后6個月-術(shù)后即刻變化值低于DBBM組,P<0.05,組間差異有統(tǒng)計學意義;DBBM-C組和DBBM組6～12個月d變化值不同,差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 種植體頰側(cè)頸部水平骨厚度的變化Tab.1 Variation in the horizontal bone thickness of the buccal neck of the implant

2.2 種植體頰側(cè)45°骨厚度(d45)

種植同期GBR術(shù)后即刻,DBBM-C組與DBBM組在d45數(shù)值不同,差異無統(tǒng)計學意義;術(shù)后6個月和術(shù)后12個月,DBBM-C組d45數(shù)值高于DBBM組,P<0.05,組間差異有統(tǒng)計學意義;DBBM-C組d45術(shù)后6個月-術(shù)后即刻變化值低于DBBM組,P<0.05,組間差異有統(tǒng)計學意義;DBBM-C組和DBBM組d45術(shù)后12個月-術(shù)后6個月變化值不同,差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 頰側(cè)頸部冠向45°骨厚度的變化Tab.2 Changes in bone thickness in the buccal side of the neck coronal to 45°

2.3 增量頰側(cè)骨高度(h)

種植同期GBR術(shù)后即刻、術(shù)后6個月和術(shù)后12個月,均發(fā)現(xiàn)DBBM-C組和DBBM組h數(shù)值不同,差異無統(tǒng)計學意義;DBBM-C組和DBBM組h術(shù)后6個月-術(shù)后即刻變化值、術(shù)后6個月-術(shù)后12個月變化值不同,差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 頰側(cè)骨高度的變化Tab.3 Changes in the height of the lateral cheek bone

3 討 論

本研究納入種植體放置后頰側(cè)出現(xiàn)骨開裂的病例,限定缺損高度<種植體長度的50%,以保證種植體的初期穩(wěn)定性、GBR的必要性和可行性[8]。一項隨機對照臨床試驗長期結(jié)果顯示:頰側(cè)骨開裂寬度≤5 mm時,不做特殊處理和同期GBR獲得了相似的臨床結(jié)果[9]。因此,本研究限定缺損近遠中距離為5～8 mm。Monje等[10]認為:在種植體頰骨壁厚度為長期療效的關(guān)鍵之一,因為與較薄的頰骨壁(<1.5 mm)相比,較厚的種植體周圍頰骨壁(≥1.5 mm)暴露于明顯較少的生理和病理性骨損失。一項大型前瞻性研究也發(fā)現(xiàn):頸部頰側(cè)骨厚度至少2 mm的種植體,在種植后6～8個月內(nèi),垂直骨丟失率較低,種植失敗率略低[11]。種植體周圍良好的骨輪廓能夠為軟組織提供支持,有助于降低種植體周圍病變的風險和嚴重程度[12]。綜上,本研究采用d、d45、h為觀測指標,以判斷頰側(cè)骨高度缺損的修復狀況,觀察種植體頰側(cè)骨再生體積變化[13]。

本研究種植體上方用2 mm愈合基臺代替常規(guī)種植體蓋螺絲,可減少軟組織對種植體頸部的壓力,提高種植體周和水平方向的骨量;起到軟組織帳篷作用,可以顯著增加軟組織厚度[14]。Chochlidakis等[15]發(fā)現(xiàn),不同種植體植入方案(早期種植、即刻種植、延遲種植)種植體頰側(cè)骨質(zhì)厚度的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而在植入時接受不同植骨材料的牙種植體的頰側(cè)骨質(zhì)厚度不同。本研究將早期種植、即刻種植、延遲種植患者均納入研究對象,所產(chǎn)生的誤差可能在可接受范圍。在本研究中,CBCT觀察到DBBM-C組術(shù)后6個月-術(shù)后即刻d變化值為(-0.43±0.23)mm,這可能由于黏膜和唇頰肌的壓力導致顆粒狀植骨材料吸收、塌陷移位。另一項對于前牙區(qū)骨增量的研究中,觀察到(0.82±0.68)mm的硬組織改變[16]。這一結(jié)果與本研究結(jié)果相近。理想的植骨材料應(yīng)當緩慢吸收,在不干擾其周圍發(fā)生的自然骨重建過程的情況下,能夠獲得積極的臨床結(jié)果和長期的容量穩(wěn)定性,而骨移植材料的形態(tài)、顆粒大小和化學成分(主要由其生產(chǎn)過程決定)顯著影響其吸收率[17]。Benic等[18]對比塊狀去蛋白牛骨和DBBM應(yīng)用于種植體周圍骨裂開,得出結(jié)論:用于種植體周圍缺陷GBR的塊狀骨替代物在愈合6個月后維持硬組織的尺寸方面優(yōu)于顆粒骨替代物。塊狀骨替代物具有堅硬和易碎的性質(zhì),缺乏可操作性,技術(shù)敏感性高[19]。近期出現(xiàn)的軟塊骨替代材料在保持空間維持能力的同時可降低手術(shù)復雜性,表現(xiàn)出良好的生物相容性和體積穩(wěn)定性[20]。

本研究在術(shù)后6個月、術(shù)后12個月,d、d45數(shù)值DBBM-C組高于DBBM組,組間差異有統(tǒng)計學意義。DBBM-C中膠原成分維持軟塊狀,可能為拉攏縫合過程骨替代材料的變形提供支撐;在軟組織愈合后,可能減少骨替代材料的滲漏、位移。另一臨床研究結(jié)果證實[13],L型和I型DBBM-C在硬組織愈合5個月后均較DBBM植骨材料體積更加穩(wěn)定。然而Benic等[21]選用顆粒狀合成雙相磷酸鈣(biphasic calcium phosphate,BCP)和BCP+膠原蛋白制成的軟型塊移植物為植骨材料在種植植入后出現(xiàn)骨開裂病例行GBR,愈合6個月后兩者植骨材料體積變化未發(fā)現(xiàn)差異,這一結(jié)果可能與BCP本身性能相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn):種植同期GBR術(shù)后6個月,DBBM-C引導種植體周圍骨缺損再生的穩(wěn)定性優(yōu)于DBBM。由于這項研究僅在骨增量術(shù)后6個月和術(shù)后12個月顯示了植骨部位硬組織穩(wěn)定性,因此長期結(jié)果尚不清楚。需要進一步的長期和高質(zhì)量的隨機臨床試驗,以證實DBBM-C臨床收益。

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