方瑩,葉銘

糖尿病是一種由于胰島素分泌和/或作用缺陷引起的以高血糖為特征的代謝性疾病[1]。糖尿病主要分為1型糖尿病和2型糖尿病,其中90%以上的患者為2型糖尿病,此類患者主要治療方式為口服降糖藥物。糖尿病是一種慢性疾病,需要終身用藥,因此為了更好地控制患者血糖水平及其并發(fā)癥,要求臨床醫(yī)生在符合臨床診斷的前提下,綜合考慮藥品的性價(jià)比以及給藥次數(shù)等影響患者用藥依從性的因素[2]?，F(xiàn)分析2019—2021年醫(yī)院門診口服降糖藥使用情況,以為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 從漳州市中醫(yī)院藥品信息管理系統(tǒng)中調(diào)取2019—2021年門診藥房在用口服降糖藥物的銷售數(shù)據(jù),包括藥品類別、名稱、規(guī)格、銷售數(shù)量、銷售金額等。

1.2 研究方法 采用Excel 2007軟件對(duì)醫(yī)院門診口服降糖藥物的銷售金額、用藥頻度(DDDs)、限定日費(fèi)用(DDC)等數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和排序。限定日劑量(DDD)是指藥物達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量,DDD參照《新編藥物學(xué)(第17版)》[3]以及藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的成人平均日劑量綜合確定。(1)DDDs可反映藥物的使用頻度和動(dòng)態(tài)變化,DDDs=某藥的總用藥量(g或mg)/該藥的DDD,DDDs可反映某藥的使用頻率及臨床應(yīng)用情況,其值越大說(shuō)明該藥的使用頻率越高,患者對(duì)該藥的選擇傾向性越大。(2)DDC可反映藥品的價(jià)格水平,DDC=某藥的年銷售總金額/該藥的DDDs,其值越大表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。(3)排序比(B/A)可反映用藥金額與用藥人數(shù)的同步性,B/A=銷售金額排序(B)/DDDs排序(A),B/A值越接近于1.0,表明藥品費(fèi)用與使用頻率同步性越好,占有市場(chǎng)份額和藥物應(yīng)用頻度均較高,兼有較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益;B/A值<1.0,說(shuō)明該藥較貴,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大,對(duì)該藥的接受程度也較差,經(jīng)濟(jì)效益超過(guò)社會(huì)效益;B/A值>1.0,則表明同類藥物中該藥物價(jià)格相對(duì)較低,用藥人次多,但市場(chǎng)份額相對(duì)較小[4-5]。

2 結(jié) 果

2.1 門診在用口服降糖藥物品種 根據(jù)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)以及作用機(jī)制的不同,醫(yī)院門診藥房在用的口服降糖藥物可分為8個(gè)亞類16個(gè)品種,分別為α-葡萄糖苷酶抑制劑(阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇)、雙胍類(二甲雙胍)、磺酰脲類促胰島素分泌劑(格列美脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮)、非磺酰脲類促胰島素分泌劑(瑞格列奈)、噻唑烷二酮類藥物(吡格列酮、羅格列酮)、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑(DPP-4i)(西格列汀、沙格列汀)、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑(恩格列凈、達(dá)格列凈),其他降糖藥物(依帕司他)。

2.2 門診各品種口服降糖藥的銷售金額及其構(gòu)成比 2019—2021年醫(yī)院門診部分口服降糖藥物的銷售金額呈明顯下降趨勢(shì),這與從2019年國(guó)家開(kāi)始實(shí)施藥品集中帶量采購(gòu)政策有關(guān)。藥品集中帶量采購(gòu)政策實(shí)施后,中選品種,如阿卡波糖、二甲雙胍、格列美脲的年銷售總金額和構(gòu)成比均呈大幅度下降,如阿卡波糖在2019年的用藥金額構(gòu)成比為26.05%,排在第1位,到了2021年其用藥金額構(gòu)成比下降至3.78%,排在了第10位。而其他品種,如米格列醇、西格列汀、沙格列汀、格列喹酮、依帕司他、恩格列凈、達(dá)格列凈等每年的銷售金額呈明顯上升趨勢(shì),見(jiàn)表1。

表1 2019—2021年醫(yī)院門診各品種口服降糖藥的銷售金額及其構(gòu)成比

2.3 門診各品種口服降糖藥的DDDs及其構(gòu)成比 3年來(lái)醫(yī)院門診各品種口服降糖藥物DDDs排序位居前三位的均依次為二甲雙胍、瑞格列奈、阿卡波糖,瑞格列奈雖然排在第二位,但其DDDs構(gòu)成比下降趨勢(shì)較為明顯(由19.11%降至13.05%);達(dá)格列凈和格列喹酮的DDDs構(gòu)成比增長(zhǎng)明顯,特別是達(dá)格列凈(由0.89%增至7.06%),格列美脲的構(gòu)成比下降趨勢(shì)明顯(由11.16%降至5.75%),其余藥品的用藥頻度相對(duì)較為平穩(wěn),見(jiàn)表2。

表2 2019—2021年醫(yī)院門診各品種口服降糖藥物的DDDs及其構(gòu)成比

2.4 門診各品種口服降糖藥物的DDC、B/A 3年來(lái)DDC均保持不變的口服降糖藥物有伏格列波糖、格列喹酮、吡格列酮、羅格列酮、西格列汀、依帕司他、達(dá)格列凈,其他品種由于在不同年度實(shí)施了藥品集中帶量采購(gòu)政策,這些藥品的DDC均有不同幅度的下降,其中阿卡波糖的DDC降幅最大,達(dá)88.36%,其次為二甲雙胍(83.57%),降幅排在第三位的是格列美脲(77.89%)。3年來(lái)B/A值均≤1的藥物有伏格列波糖、米格列醇、西格列汀、沙格列汀、依帕司他,表明這些藥物的使用率較低且價(jià)格相對(duì)偏高,而其他大部分藥品的B/A值均>1,表明這些藥品應(yīng)用頻率高且價(jià)格相對(duì)較低,見(jiàn)表3。

表3 2019—2021年醫(yī)院門診各品種口服降糖藥物的DDC、B/A

3 討 論

3.1 雙胍類藥物使用情況分析 雙胍類藥物是目前臨床使用較廣泛的口服降糖藥物。雙胍類藥物主要通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖,臨床主要用于單純飲食和運(yùn)動(dòng)控制不佳的2型糖尿病,具有不增加體質(zhì)量、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低以及能降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)[6],是多國(guó)臨床和國(guó)際糖尿病組織推薦的首選口服降糖藥物[7]。根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》[8],二甲雙胍為2型糖尿病患者控制血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。本調(diào)查結(jié)果顯示,二甲雙胍的DDDs連續(xù)3年均穩(wěn)居第1位,體現(xiàn)其作為糖尿病一線治療的基石地位;且其B/A始終>1,在藥品集中帶量采購(gòu)政策實(shí)施后,該藥的DDC明顯降低,2021年僅為0.35元,說(shuō)明該藥性價(jià)比高,易被患者接受,具有廣闊的應(yīng)用前景。二甲雙胍DDDs的排序情況證實(shí)了醫(yī)院糖尿病的臨床用藥是遵循指南推薦進(jìn)行的合理選擇。

3.2 α-葡萄糖苷酶抑制劑使用情況分析 醫(yī)院α-葡萄糖苷酶抑制劑共有3個(gè)品種:阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。伏格列波糖和米格列醇連續(xù)3年的B/A值均<1,說(shuō)明這兩種藥的價(jià)格相對(duì)較高,經(jīng)濟(jì)效益好于社會(huì)效益,DDDs構(gòu)成比提示其門診的使用率較低。阿卡波糖在2019年的DDC相對(duì)較高(8.42元,其B/A為0.33,說(shuō)明該藥價(jià)格相對(duì)較貴,對(duì)于需要長(zhǎng)期服藥的患者而言經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,但由于阿卡波糖具有安全性高、單獨(dú)使用不引起低血糖、老年患者不需要調(diào)整劑量、耐受性好等特點(diǎn),非常適合以碳水化合物為主食的中國(guó)糖尿病患者,可作為不適合二甲雙胍的一線用藥或與二甲雙胍聯(lián)用的二線用藥[9],因此臨床醫(yī)生和患者對(duì)阿卡波糖的接受程度較高,該藥連續(xù)3年在醫(yī)院的DDDs均排名第三位。2020年開(kāi)始實(shí)施藥品集中帶量采購(gòu)政策以后,阿卡波糖的用藥金額和日治療費(fèi)用均明顯降低,B/A≥1,反映該藥的價(jià)格較低且門診患者的使用率較高。

3.3 促胰島素分泌劑使用情況分析 瑞格列奈為非磺酰脲類促胰島素分泌劑,在醫(yī)院的使用頻率較高,銷售金額連續(xù)3年位居前3位;DDDs連續(xù)3年均排在第二位。其原因在于瑞格列奈能夠模擬生理性胰島素分泌,被認(rèn)為是“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”,具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn),低血糖的發(fā)生率明顯低于磺酰脲類,且一般發(fā)生在午餐和晚餐前,容易被發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理,安全性較好,因此在臨床中得到廣泛應(yīng)用。

醫(yī)院在用的磺酰脲類促胰島素分泌劑有4個(gè)品種,分別為格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。從DDDs的排名情況發(fā)現(xiàn),這4個(gè)品種在醫(yī)院門診的使用率并不是很高,原因可能是與該類藥物易引起低血糖和體質(zhì)量增加有關(guān)。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō),低血糖和體質(zhì)量增加是禁忌,因此在使用這類藥物時(shí),應(yīng)特別注意血糖和體質(zhì)量的變化。由于磺酰脲類藥物主要是通過(guò)刺激β細(xì)胞釋放胰島素,達(dá)到降糖作用,但是長(zhǎng)期的刺激可能會(huì)導(dǎo)致β細(xì)胞功能發(fā)生繼發(fā)性衰竭,致使該類藥物失效[10],因此磺酰脲類藥物在醫(yī)院的使用率并不是特別高。

3.4 噻唑烷二酮類藥物使用情況分析 噻唑烷二酮類藥物為胰島素增敏劑,通過(guò)激動(dòng)過(guò)氧化物增殖體—激活受體γ,增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性而降低血糖。雖然該類藥物的DDC并不高,但由于其有引起體液潴留、女性骨折以及膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致吡格列酮和羅格列酮的DDDs較低并且有逐年降低的趨勢(shì)。從表2可以看出,羅格利酮的DDDs不僅逐年下降,且排序較靠后。同為噻唑烷二酮類的吡格列酮在老年糖尿病患者中造成死亡或心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于羅格列酮,因此醫(yī)院臨床醫(yī)生在選用該類藥物時(shí)多選擇吡格列酮,但其DDDs也呈下降趨勢(shì)。

3.5 DPP-4i使用情況分析 DPP-4i通過(guò)抑制DPP-4活性而減少胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)在體內(nèi)的失活,使內(nèi)源性GLP-1水平升高,GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素分泌,抑制胰高血糖素的分泌,從而降低血糖[11]。醫(yī)院在用的DPP-4i有西格列汀和沙格列汀,其DDC均較靠前,價(jià)格相對(duì)較高,其銷售金額均逐年上升,到了2021年,兩藥的年銷售金額分別位居第1位和第2位。雖然已被納入醫(yī)保,但仍需自付一定的比例,患者經(jīng)濟(jì)壓力大,B/A值均<0.5,提示兩藥的同步性有待提高。由于DPP-4i能有效降低血糖和糖化血紅蛋白,具有不增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、老年人耐受性好以及不影響體質(zhì)量等優(yōu)勢(shì),是我國(guó)糖尿病臨床指南推薦的二線用藥。西格列汀作為首個(gè)上市的DPP-4i,臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、療效確切,近3年的DDDs排名分別為第6、4、4位,說(shuō)明臨床對(duì)西格列汀的選擇傾向性也較高。

3.6 SGLT-2抑制劑使用情況分析 SGLT-2抑制劑是近年來(lái)受到高度關(guān)注的一類新型口服降糖藥物,是通過(guò)抑制近曲小管對(duì)葡萄糖的重吸收,促使葡萄糖從尿中排出,從而降低血糖水平[12]。該類藥物除具有降糖作用以外,還可以減少尿蛋白,延緩腎臟病變進(jìn)展;減輕體質(zhì)量、減少氧化應(yīng)激和炎癥、改善肝脂肪變性,具有保護(hù)心血管、改善非酒精性脂肪性肝病的作用,這些特點(diǎn)使其在傳統(tǒng)降糖藥物中脫穎而出[13]。2020年醫(yī)院引進(jìn)了兩種SGLT-2抑制劑,恩格列凈和達(dá)格列凈,兩藥的B/A值均接近于1.0,表明該類藥物的價(jià)格與患者的接受程度較一致,同步性好。

綜上所述,醫(yī)院口服降糖藥物品種齊全,基本能滿足臨床的用藥需求。醫(yī)院口服降糖藥的使用符合2型糖尿病防治指南推薦的以二甲雙胍為首選,促胰島素分泌劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑和DPP-4i為一線備選藥的用藥原則。2型糖尿病是一種慢性疾病,需要終身服藥,糖尿病患者的藥物治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和藥物特點(diǎn),制定個(gè)體化給藥方案,保證臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。