梁林虎,王俊峰,江厚象,張崢嶸

膽囊結(jié)石是我國臨床上較為常見的一種結(jié)石疾病,其發(fā)病率隨著人們生活環(huán)境、飲食習慣的改變而呈逐年上升趨勢[1]。膽囊結(jié)石主要由于膽囊收縮、膽汁積聚、膽囊壁炎癥等原因引起,膽囊收縮功能降低導致排泄延遲,膽汁積聚,從而形成結(jié)石,患者主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹,少許患者會出現(xiàn)黃疸。目前,腹腔鏡下膽囊切除術是外科治療膽囊結(jié)石的主要手段,但據(jù)研究報道,該手術易造成膽管損傷、消化不良等并發(fā)癥,不利于患者預后[2]。近年來,隨著膽管外科技術和內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展,微創(chuàng)手術已廣泛用于外科手術,但易引起腹脹、腹瀉等癥狀[3]。熊去氧膽酸能夠增加膽酸的濃度,有助于膽固醇溶解,從而抑制膽固醇結(jié)晶?，F(xiàn)觀察熊去氧膽酸結(jié)合微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結(jié)石的臨床效果及其對復發(fā)率的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年2月皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的100例膽囊結(jié)石患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為參考組與試驗組,各50例。參考組中男23例,女27例;年齡33～58(46.50±4.29)歲;病程1個月～10年,平均(3.12±1.67)年;結(jié)石直徑0.3～3.0(1.51±0.45)cm。試驗組中男26例,女24例;年齡31～56(45.00±5.37)歲;病程1個月～12年,平均(3.21±1.54)年;結(jié)石直徑0.2～3.3(1.57±0.44)cm。2組性別、年齡、病程、結(jié)石直徑比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核后批準。

1.2 病例選擇標準 納入標準:(1)符合膽囊結(jié)石的診斷標準[4-5],并經(jīng)臨床檢查確診;(2)近2個月內(nèi)未接受相關藥物治療;(3)患者對本研究知情同意。排除標準:(1)合并先天性免疫缺陷疾病、先天性心臟病者;(2)重要器官功能嚴重不全及精神疾病者;(3)妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法 參考組采用微創(chuàng)保膽取石術治療:患者在行全身麻醉后,在腹腔鏡下沿其右肋弓下做一3～4 cm的切口,并在膽囊壁內(nèi)進行穿孔,抽取膽汁,通過B超判斷結(jié)石的大小和位置,再將膽囊底部做一0.6～1.2 cm的切口,將纖維膽道鏡插入膽囊內(nèi),在直視下用取石網(wǎng)將結(jié)石取出,或用吸收器吸出結(jié)石。對于膽囊結(jié)石粘連的患者,應使用檢鉗夾取;此外,檢查膽囊管內(nèi)是否有液體流出,保證其暢通;最后,采用4-0無創(chuàng)線縫合膽囊,逐層縫合肌腱。

試驗組在參考組基礎上給予熊去氧膽酸片(四川迪菲特藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準字H51021463,規(guī)格:50 mg)8～10 mg·kg-1·d-1,1次/d,連續(xù)用藥30 d后,以連續(xù)治療5 d停藥10 d為用藥頻率堅持用藥6個月。

1.4 觀察指標與方法 (1)復發(fā)率:隨訪1年,記錄患者術后6個月、1年內(nèi)復發(fā)情況。(2)治療情況:統(tǒng)計患者術中出血量、肛門排氣時間及住院時間。(3)炎性因子:抽取患者在術前、術后1年靜脈血液進行離心分離,取血清;使用日立7060全自動生化分析儀檢測血清白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)水平。(4)影像學指標:應用腹部B超檢查測量并計算患者術前及術后1年膽囊壁厚度、膽囊收縮率。(5)不良反應發(fā)生率:主要包括出血、腹脹、食欲欠佳。

2 結(jié) 果

2.1 復發(fā)率比較 試驗組術后6個月、1年復發(fā)率均低于參考組(P<0.05),見表1。

表1 參考組與試驗組復發(fā)率比較 [例(%)]

2.2 治療指標比較 試驗組術中出血量少于參考組,肛門排氣時間、住院時間均短于參考組(P<0.01),見表2。

表2 參考組與試驗組治療指標比較

2.3 炎性因子及膽囊壁厚度、膽囊收縮率比較 術前2組血清IL-6、IL-10水平及膽囊壁厚度、膽囊收縮率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1年,2組血清IL-6、IL-10水平低于術前,膽囊厚度小于術前,膽囊收縮率高于術前,且試驗組血清IL-6、IL-10水平低于參考組,膽囊厚度小于參考組,膽囊收縮率高于參考組(P<0.05),見表3。

表3 參考組與試驗組治療前后血清IL-6、IL-10水平及膽囊壁厚度、膽囊收縮率比較

2.4 不良反應發(fā)生率比較 試驗組出現(xiàn)出血、食欲欠佳各1例,總發(fā)生率為4.00%(2/50);參考組出現(xiàn)出血、腹瀉、食欲欠佳各2例,總發(fā)生率為12.00%(6/50)。2組不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.223,P=0.269)。

3 討 論

膽囊的健康對于身體十分重要,其可濃縮儲存膽汁,調(diào)節(jié)膽管壓力,還具有免疫調(diào)節(jié)和分泌功能[6]。近年來,由于人們飲食習慣的改變,膽囊結(jié)石發(fā)生率逐年升高,膽囊結(jié)石是膽管系統(tǒng)疾病的常見類型,患者主要癥狀為膽絞痛、右上腹部疼痛等,主要由于膽汁酸與膽固醇的比例失衡,造成膽固醇過飽和,進而形成結(jié)晶性結(jié)石,膽囊結(jié)石也有可能發(fā)展成為膽囊炎、膽囊穿孔,因此對膽囊結(jié)石進行積極、有效的治療十分重要[7]。膽囊切除術是臨床治療膽囊結(jié)石的傳統(tǒng)手段,但切除膽囊會導致消化不良、脂性腹瀉、消化液反流等并發(fā)癥[8],嚴重影響患者的生存質(zhì)量。微創(chuàng)保膽取石術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)點,且既可保留膽管的完整性,又可保證患者的膽囊功能,是膽囊結(jié)石患者的較佳選擇[9]。膽囊結(jié)石患者常合并不同程度的膽囊炎,但在手術過程中,將膽囊壁切開,在取石及縫合過程中均可能會出現(xiàn)膽囊壁的急性炎癥和切口的黏膜增厚,從而增加結(jié)石復發(fā)的風險。而熊去氧膽酸膠囊是一種具有促進膽汁酸分泌的藥物,可以提高膽汁中膽固醇的分解速率,可有效降低微創(chuàng)保膽取石術后結(jié)石復發(fā)的風險[10]。

本研究結(jié)果顯示,試驗組術后6個月、1年復發(fā)率均明顯低于參考組,提示微創(chuàng)保膽取石術后應用熊去氧膽酸可有效降低膽囊結(jié)石復發(fā)率。膽汁膽固醇過度飽和是膽固醇結(jié)石形成的主要條件,因此,調(diào)整膽汁成分平衡是防治結(jié)石復發(fā)的重要措施[11]。熊去氧膽酸能促進膽汁酸分泌,并可改變膽汁酸的成分,促進膽固醇溶解;此外,熊去氧膽酸還能通過降低膽汁中膽固醇的含量來降低膽汁中膽固醇含量,從而控制膽汁分泌,預防膽結(jié)石復發(fā)。本研究結(jié)果顯示,術后1年試驗組血清IL-6、IL-10水平低于參考組,膽囊壁厚度小于參考組,膽囊收縮率高于參考組,表明在微創(chuàng)保膽取石術后口服熊去氧膽酸能明顯減少膽囊壁厚度,增強膽囊的收縮功能,同時減輕膽囊的炎性反應。膽囊結(jié)石的形成主要與膽囊收縮功能、膽囊壁的炎癥及膽汁的成分構(gòu)成有關。胡英男等[12]指出,膽汁成分失衡導致膽汁中膽固醇含量升高,膽酸濃度降低是膽囊結(jié)石發(fā)生的重要因素。牛磺熊去氧膽酸是一種天然的有效藥物,其可通過增加膽汁中的膽酸濃度,使膽汁酸的組成成分發(fā)生改變,而達到利膽的目的;還可以抑制膽固醇結(jié)晶形成,減少膽固醇以及膽固醇脂,進一步降低飽和指數(shù),有助于溶解膽固醇,促進液態(tài)膽固醇晶體復合體的形成,幫助膽固醇的排泄,從而增強膽囊的收縮能力,減少膽囊內(nèi)壁厚度[13]。另外,牛磺熊去氧膽酸還具有增強肝內(nèi)過氧化氫酶活性和促進肝臟排毒的作用,可減少T淋巴細胞活化,從而減輕炎性反應,表現(xiàn)為降低血清IL-6、IL-10水平。

本研究結(jié)果顯示,試驗組術中出血量少于參考組,肛門排氣時間以及住院時間均短于參考組,表明微創(chuàng)保膽取石術后應用熊去氧膽酸可減少出血量,促使術后快速恢復,其原因在于術中用的纖維膽道鏡對人體生理的影響較小,可避免了一系列并發(fā)癥發(fā)生,同時方便醫(yī)生掌握膽囊情況,并將結(jié)石完整的取出,且大部分操作是在膽囊內(nèi)進行,不會對內(nèi)臟及腸道功能造成較大影響。此外,手術是在腹腔鏡和膽道鏡下進行,通過影像放大,能夠清楚地看到膽囊內(nèi)部的狀況,有助于縮短手術時間,減小切口,減少出血量,進而降低手術風險,增加手術成功率。此外,微創(chuàng)保膽取石術可以在不切除膽囊的情況下進行根治,同時還能保持膽囊的組織和生理功能,從而減少并發(fā)癥,且通過膽道鏡微創(chuàng)保膽取石可以減少傳統(tǒng)膽囊切除術中出現(xiàn)的腹腔出血,且可降低膽管受損等嚴重并發(fā)癥,同時也可以避免切膽后對免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)造成的負面影響。手術后加用熊去氧膽酸是一種可以促進機體膽汁酸分泌的藥物,可以降低膽汁酸的吸收,還可直接溶解膽固醇性結(jié)石,在一定程度上調(diào)整患者的免疫狀況,有助于術后快速康復;此外,熊去氧膽酸能夠活化相關蛋白因子,增強膽汁淤積肝細胞的分泌,從而起到一定的抗炎作用[13]。本研究結(jié)果顯示,試驗組不良反應總發(fā)生率與參考組比較無差異,表明熊去氧膽酸并不會增加不良反應,安全性較高,與王凡[14]研究結(jié)果一致。

綜上所述,熊去氧膽酸結(jié)合微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結(jié)石能促進患者術后快速恢復,減輕炎性反應,改善患者膽囊壁厚度和膽囊收縮功能,降低結(jié)石復發(fā)率,且安全性較高。

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