郭祥,孫榮,楊志

上消化道非靜脈曲張性出血是消化內(nèi)科常見的一種消化道出血性疾病,是由胃、食管、十二指腸、胰腺、膽管等多處組織器官病變引起的出血[1],該病具有起病急、進展快、病情兇險等特點,嚴重影響患者的消化道功能[2]。針對上消化道非靜脈曲張性出血患者,應立即給予止血治療,既往臨床常用的止血治療方法為內(nèi)鏡下鈦夾止血,其可在短時間內(nèi)迅速發(fā)揮止血作用,現(xiàn)已成為各種上消化道出血的首選治療方案[3]。但單純的內(nèi)鏡下鈦夾止血術治療上消化道非靜脈曲張性出血也存在不足,可能是由于患者有多個出血病灶,在放置鈦夾止血過程中遺漏出血灶造成未能完全夾閉,使得止血不完全[4]。此外,鈦夾止血是一種機械止血療法,并未從病機上減少出血[5]。因此,有必要在內(nèi)鏡下鈦夾止血治療期間給予相應的輔助治療,以提高止血效果。艾司奧美拉唑鈉是一種新型的質(zhì)子泵抑制劑,在消化道出血性疾病中具有較好的止血作用[6-7]?，F(xiàn)觀察內(nèi)鏡下鈦夾止血術聯(lián)合艾司奧美拉唑鈉治療上消化道非靜脈曲張性出血的療效及安全性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月—2021年10月淮安市康復醫(yī)院收治106例上消化道非靜脈曲張性出血患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為西咪替丁組和奧美拉唑組,每組53例。2組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、出血原因比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)過淮安市康復醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審核通過。

表1 西咪替丁組與奧美拉唑組臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 納入標準:(1)符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018年,杭州)》[8]中的上消化道非靜脈曲張性出血診斷標準,并經(jīng)臨床檢查確診;(2)年齡40～75歲;(3)采用內(nèi)鏡下鈦夾止血治療,且能夠耐受;(4)對艾司奧美拉唑鈉無禁忌證;(5)患者/家屬對本研究內(nèi)容知情,并簽署知情同意書。排除標準:(1)合并原發(fā)性凝血功能障礙性疾病者;(2)合并其他消化道疾病者;(3)入組前已經(jīng)接受其他治療方案者;(4)基礎數(shù)據(jù)以及觀察指標數(shù)據(jù)部分缺失或統(tǒng)計遺漏者。

1.3 治療方法 2組患者均采取基礎治療,包括建立靜脈通道補液、擴容、輸血、維持水電解質(zhì)平衡、吸氧及心電監(jiān)護、禁食等,并采用內(nèi)鏡下鈦夾止血術治療,具體方法:置入OLYMPUS CV-290型電子胃鏡,在電子胃鏡引導下將Anrei一次性使用止血夾置入至出血處,抽吸胃內(nèi)積血,使內(nèi)鏡下視野清晰,將已連接鈦夾釋放器的鈦夾經(jīng)內(nèi)鏡鉗道置入至出血處,固定出血病灶及雙側(cè)組織后釋放鈦夾。在操作過程中,鈦夾數(shù)量可根據(jù)出血點的形態(tài)和大小調(diào)整,而后用0.9%氯化鈉溶液沖洗出血點,確認出血部位無繼續(xù)出血后退出電子胃鏡。術后,西咪替丁組患者采用西咪替丁注射液(國藥集團容生制藥生產(chǎn),國藥準字H20058427,規(guī)格:2 ml ∶0.2 g)0.4 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注,1次/d;奧美拉唑組患者采用注射用艾司奧美拉唑鈉(正大天晴藥業(yè)生產(chǎn),國藥準字H20163102,規(guī)格:20 mg)80 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml緩慢靜脈滴注,再予8 mg/h連續(xù)輸注。2組術后均連續(xù)用藥72 h。

1.4 觀察指標與方法 (1)止血效果:包括出血量、完全止血時間、輸血量、住院時間。(2)凝血功能指標:應用XL-1000E型全自動血凝分析儀檢測2組患者治療前后的凝血功能指標,包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)水平。(3)炎性損傷指標:應用BIOBSE1000型全自動免疫分析儀(濟南銘倍醫(yī)療器械公司)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清熱休克蛋白47(HSP47)、可溶性血凝素樣氧化低密度脂蛋白受體1(sLOX-1)、Toll樣受體4(TLR4)水平,試劑盒由江蘇科特生物科技公司提供。(4)不良反應:統(tǒng)計患者用藥期間惡心嘔吐、腹瀉腹痛、面色潮紅、皮疹發(fā)生情況。

1.5 療效判定標準 參照《急性非靜脈曲張性上消化道出血多學科防治專家共識(2019版)》[9]制定:顯效:患者在治療后3 d內(nèi)完全止血,各項生命體征指標恢復正常,凝血功能指標和炎性損傷指標均恢復至參考范圍;有效:患者在治療后3～5 d內(nèi)完全止血,生命體征指標、凝血功能指標、炎性損傷指標均有改善;無效:治療后患者并未完全止血,生命體征指標、凝血功能指標、炎性損傷指標均未改善?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療后奧美拉唑組中顯效28例(52.83%)、有效21例(39.62%)、無效4例(7.55%),總有效率為92.45%(49/53);西咪替丁組中顯效22例(41.51%)、有效18例(33.96%)、無效13例(24.53%),總有效率為75.47%(40/53)。奧美拉唑組總有效率高于西咪替丁組(χ2=5.675,P=0.017)。

2.2 止血效果比較 奧美拉唑組出血量、輸血量少于西咪替丁組,完全止血時間、住院時間短于西咪替丁組(P<0.01),見表2。

表2 西咪替丁組與奧美拉唑組止血效果比較

2.3 凝血功能指標比較 治療前,2組PT、TT、APTT及Fib水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療72 h后,2組PT、TT、APTT短于治療前,Fib水平高于治療前,且奧美拉唑組PT、TT、APTT短于西咪替丁組,Fib水平高于西咪替丁組(P<0.01),見表3。

表3 西咪替丁組與奧美拉唑組治療前后凝血功能指標比較

2.4 炎性損傷指標比較 治療前,2組血清HSP47、sLOX-1、TLR4水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療72 h后,2組血清HSP47、sLOX-1、TLR4水平低于治療前,且奧美拉唑組低于西咪替丁組(P<0.01),見表4。

表4 西咪替丁組與奧美拉唑組治療前后炎性損傷指標比較

2.5 不良反應比較 治療期間奧美拉唑組、西咪替丁組不良反應總發(fā)生率分別為13.21%、9.43%,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.376,P=0.540),見表5。

表5 西咪替丁組與奧美拉唑組不良反應發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

上消化道非靜脈曲張性出血作為消化科常見的出血性疾病,其發(fā)病受多種因素影響,如十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變及消化道腫瘤、全身血液性疾病、血管病變等均可誘發(fā)該病。根據(jù)流行病學調(diào)查顯示,隨著人們社會工作壓力的增大,受不良生活習慣以及各種基礎疾病的影響,導致上消化道非靜脈曲張性出血的發(fā)病率逐年升高[10]。內(nèi)鏡下鈦夾止血術是目前臨床治療該病的首選方案,其通過置入金屬鈦夾對肉眼可見的出血性血管和病灶進行直接夾閉,快速發(fā)揮止血效果,但部分患者存在多個出血點或內(nèi)鏡下視野不夠清晰,導致部分出血點未夾閉完全,使得不能完全止血[11]。因此,有必要在鈦夾止血治療后聯(lián)合用藥,進一步提高患者的治療效果。

艾司奧美拉唑鈉是一種新型的質(zhì)子泵抑制劑,其在消化道出血性疾病中有較好的止血作用。本研究結(jié)果顯示,奧美拉唑組出血量、輸血量少于西咪替丁組,完全止血時間、住院時間短于西咪替丁組,表明內(nèi)鏡下鈦夾術聯(lián)合艾司奧美拉唑鈉能夠增強止血效果,減少出血量,縮短治療時間,分析原因為:艾司奧美拉唑能夠阻滯胃壁細胞內(nèi)外鉀離子及氫離子的交換,有效抑制胃壁細胞分泌氫離子,減少胃酸分泌,進而降低胃酸對胃黏膜刺激而引起出血的風險[12]。此外,艾司奧美拉唑鈉可代謝轉(zhuǎn)化為亞磺酰胺,通過結(jié)合質(zhì)子泵上的α亞單位并使其失活,繼而可長效抑制胃酸分泌,使得胃蛋白酶水平下調(diào),減輕胃酸對血痂形成造成的影響,繼而有效控制出血征象[13]。艾司奧美拉唑鈉是奧美拉唑的S型異構(gòu)體,其抗酸的活性和能力更強、更持久,有助于提高藥物在體內(nèi)的生物利用度,進一步提高止血效果[14]。

上消化道出血的主要原因為機體凝血功能異常,表現(xiàn)為APTT、TT、PT等延長,血液凝固時間延長可導致出血不止。本研究結(jié)果顯示,奧美拉唑組治療后PT、TT、APTT短于西咪替丁組,Fib水平高于西咪替丁組,表明內(nèi)鏡下鈦夾術聯(lián)合艾司奧美拉唑鈉能夠有效改善上消化道非靜脈曲張性出血患者的凝血功能,這是因為艾司奧美拉唑鈉能夠增加胃黏膜的血流量,改善機體血液循環(huán),促進胃黏膜修復,進而改善患者的凝血功能[15]。上消化道非靜脈曲張性出血的發(fā)生過程伴隨多種炎性損傷因子水平的升高[16]。HSP47是一種具有膠原特性的分子伴侶,存在于多種臟器的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中,在上消化道出血發(fā)生發(fā)展過程中,HSP47高表達能夠促進胃黏膜損傷,進而加重出血。sLOX-1是一種在胃黏膜上皮細胞中表達的氧化低密度脂蛋白受體,能夠介導低密度脂蛋白對胃黏膜的損傷作用,并能激活機體內(nèi)血管內(nèi)皮促炎因子的分泌,加重對上消化道出血患者的損傷。TLR-4是機體產(chǎn)生的一種內(nèi)源性細胞因子,與機體免疫和炎性反應密切相關,但炎性損傷能夠刺激TLR4介導信號通路的開放而引起TLR4表達上調(diào)。因此,通過評估上述炎性損傷因子有助于判斷治療效果。本研究結(jié)果顯示,奧美拉唑組治療后血清HSP47、sLOX-1、TLR4水平均低于西咪替丁組,且2組不良反應總發(fā)生率比較無差異,表明內(nèi)鏡下鈦夾止血術聯(lián)合艾司奧美拉唑鈉能夠改善上消化道非靜脈曲張性出血患者的炎性損傷,且加用艾司奧美拉唑并未增加藥物不良反應,安全性較高。

綜上所述,內(nèi)鏡下鈦夾止血術聯(lián)合艾司奧美拉唑鈉治療上消化道非靜脈曲張性出血的臨床療效確切,可提高止血效果,改善機體凝血功能,降低炎性損傷,且治療安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。