覃海邵

血液凈化治療指通過特定凈化裝置將患者血液中的代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)等進行有效清除,從而達(dá)到緩解患者臨床癥狀、維持機體內(nèi)環(huán)境平衡等目的,目前在急性腎衰竭、急性中毒等危重癥治療中均有應(yīng)用[1]。但血液凈化治療需要將血液引出體外,再加上治療時間較長,容易導(dǎo)致血液在體外凝固,使患者大量失血。因此在血液凈化過程中,抗凝治療是保證血液凈化治療順利實施的關(guān)鍵步驟[2]。目前,臨床上能夠選擇的抗凝劑較多,其中低分子肝素抗凝治療應(yīng)用較多,且效果良好,但會增加患者出血風(fēng)險,導(dǎo)致治療安全性下降[3]。近年有研究指出,枸櫞酸鈉也具有良好的抗凝效果,且與肝素等傳統(tǒng)抗凝劑相比,不會明顯影響患者凝血功能,可降低患者出血風(fēng)險,保障患者治療安全性[4]?，F(xiàn)觀察枸櫞酸鈉抗凝治療對重癥血液凈化患者血液生化指標(biāo)及凝血功能的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年12月邵陽市中心醫(yī)院收治的重癥血液凈化患者86例,采用奇偶數(shù)分組法分為對照組與研究組,各43例。對照組:男23例,女20例;年齡43～78(61.81±7.23)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～26(23.25±1.18)kg/m2;原發(fā)疾病:急性腎損傷18例,膿毒癥13例,急性重癥胰腺炎7例,急性中毒5例。研究組:男22例,女21例;年齡41～79(62.24±7.60)歲;BMI 18～26(23.41±1.28)kg/m2;原發(fā)疾病:急性腎損傷20例,膿毒癥14例,急性重癥胰腺炎6例,急性中毒3例。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合血液凈化治療指征[5];②存在活動性出血或明顯出血傾向;③已簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤者;②精神異常者;③對低分子肝素、枸櫞酸鈉過敏者;④肝功能異常者;⑤未全程參與本研究者。

1.3 治療方法 患者均行血液凈化治療,采用連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過模式治療8～12 h,參數(shù)設(shè)置:血流量150 ml/min,置換液流速2 300 ml/h。對照組予以低分子肝素鈣注射液(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20063909,規(guī)格:0.2 ml ∶2050AXa U)60～80 U/kg于血液凈化治療前靜脈注射,治療期間每1 h追加低分子肝素鈣4～6 U/kg。研究組予以4%枸櫞酸鈉溶液(四川南格爾生物科技有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20058912,規(guī)格:200 ml ∶8.0 g)230 ml/h在血液凈化治療期間,經(jīng)動脈持續(xù)泵入。10%葡萄糖酸鈣注射液經(jīng)靜脈持續(xù)泵注,劑量5 ml/h,將體內(nèi)Ca2+濃度控制在1.00～1.25 mmol/L之間。治療期間密切監(jiān)測患者生命體征變化,及時處理患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。2組均治療2周后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)血液生化指標(biāo):以血肌酐(SCr)、碳酸氫根(HCO3-)、實際離子鈣(iCa2+)、血清鈣離子(Ca2+)作為評價指標(biāo),于治療前及治療2周后使用全自動生化分析儀進行檢測。(2)凝血功能指標(biāo):以活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)作為評價指標(biāo),于治療前與治療2周后使用凝血測試儀(型號:DMN-NX-A)進行檢測。(3)炎性因子水平:以C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)作為評價指標(biāo),于治療前與治療2周后通過酶聯(lián)免疫吸附法測定。(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況:以出血、瘀斑、低血壓、血腫等作為評價指標(biāo)進行觀察統(tǒng)計。(5)治療成本:以濾器使用壽命、每日治療費用作為評價指標(biāo)進行觀察統(tǒng)計。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療2周后未見凝血癥狀為顯效;治療2周后可見部分凝血或成束纖維凝血癥狀為有效;治療2周后可見嚴(yán)重凝血或成束纖維凝血>50%為無效?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 對照組顯效18例(41.86%),有效17例(39.53%),無效8例(18.60%),總有效率為81.40%(35/43)。研究組顯效30例(69.77%),有效12例(27.91%),無效1例(2.33%),總有效率為97.67%(42/43)。研究組總有效率高于對照組(χ2=4.468,P=0.035)。

2.2 血液生化指標(biāo)比較 治療前,2組SCr、HCO3-、Ca+、iCa2+比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療2周后,2組SCr低于治療前,HCO3-、iCa2+高于治療前,且研究組SCr低于對照組,HCO3-高于對照組(P<0.01);治療2周后,2組Ca+、iCa2+比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 對照組與研究組治療前后血液生化指標(biāo)比較

2.3 凝血功能指標(biāo)比較 治療前,2組APTT、TT、PT比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療2周后,2組APTT及對照組TT、PT長于治療前,但研究組APTT、TT、PT短于對照組(P<0.01),見表2。

表2 對照組與研究組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.4 炎性因子水平比較 治療前及治療2周后,2組CRP、TNF-α、IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療2周后,2組CRP、TNF-α、IL-6水平低于治療前(P<0.01),見表3。

表3 對照組與研究組治療前后炎性因子水平比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.65%(2/43),低于對照組的18.60%(8/43)(χ2=4.074,P=0.044),見表4。

表4 對照組與研究組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.6 治療成本比較 研究組濾器使用壽命長于對照組,每日治療費用高于對照組(P<0.01),見表5。

表5 對照組與研究組治療成本比較

3 討 論

臨床上對危重癥患者進行血液凈化治療時,為避免血液凝固在體外管路內(nèi)引發(fā)血液丟失等不良事件,常配以抗凝藥物治療,從而使患者血液凈化的生物相容性得到有效改善,確保血液凈化治療順利開展。低分子肝素是重癥血液凈化患者治療過程中常用的抗凝藥物,能夠有效降低血液體外凝固風(fēng)險,使血液凈化治療取得更好的效果[6]。但低分子肝素的抗凝效果也會使患者治療期間的出血風(fēng)險增加,對患者身體健康甚至生命安全造成嚴(yán)重威脅。近年來,枸櫞酸鈉在重癥血液凈化患者抗凝治療中也有廣泛應(yīng)用,其能夠在發(fā)揮良好抗凝作用的同時,降低患者出血風(fēng)險,提高治療安全性[7]。枸櫞酸鈉的有效成分進入人體后能夠釋放枸櫞酸根離子,該物質(zhì)能夠通過結(jié)合血液中的Ca2+形成可溶性絡(luò)合物,從而降低血液中Ca2+濃度,發(fā)揮抗凝效果[8]。與此同時,將葡萄糖酸鈣注射液經(jīng)靜脈持續(xù)泵注,可將Ca2+持續(xù)輸注到患者體內(nèi),維持機體電解質(zhì)平衡,避免對機體凝血功能產(chǎn)生不良影響[9]。本研究中,研究組治療總有效率、不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為97.67%、4.65%,對照組治療總有效率、不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為81.40%、18.60%。研究組治療總有效率較對照組更高,不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組更低,提示枸櫞酸鈉抗凝治療不僅能夠取得更好的效果,且可有效減少患者出血、瘀斑等不良反應(yīng),安全性更高。SCr主要經(jīng)腎臟代謝,且直接從腎小球濾過,腎小管幾乎不吸收該物質(zhì),因此臨床上常利用該指標(biāo)評估腎功能,該指標(biāo)水平偏高則提示患者可能出現(xiàn)腎損傷[10]。HCO3-能夠反映機體體液酸堿代謝平衡狀態(tài),成年人參考范圍是22～28 mmol/L,若指標(biāo)水平偏低則提示患者可能出現(xiàn)呼吸性酸中毒等相關(guān)病癥[11]。本研究中,治療2周后研究組SCr水平較對照組更低,HCO3-較對照組更高,提示應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝治療能夠進一步改善患者腎功能及機體體液酸堿代謝平衡。

APTT、TT、PT能夠反映機體凝血狀態(tài),若以上指標(biāo)過高,提示患者容易發(fā)生出血,若偏低則提示機體處于高凝狀態(tài),易形成血栓[12]。本研究中,治療2周后研究組APTT、TT、PT較對照組均更短,且治療后對照組APTT、TT、PT與研究組APTT較治療前均明顯延長,而治療后研究組TT、PT較治療前無差異,提示枸櫞酸鈉抗凝治療對患者凝血功能的影響更小,有利于降低出血風(fēng)險。重癥血液凈化患者一般存在明顯的機體應(yīng)激反應(yīng)與炎性反應(yīng),促使CRP、TNF-α、IL-6等炎性因子合成與分泌[13]。本研究中,治療前后2組CRP、TNF-α、IL-6水平比較,無統(tǒng)計學(xué)差異,但2組治療后CRP、TNF-α、IL-6水平較治療前均更低,提示低分子肝素抗凝治療、枸櫞酸鈉抗凝治療均能夠降低機體炎性因子水平。分析原因可能是兩種抗凝治療方法均能提高血液凈化療效,減輕患者病情,從而緩解患者機體應(yīng)激反應(yīng)與炎性反應(yīng)[14]。另外,研究組濾器使用壽命較對照組更長,每日治療費用較對照組更高,提示枸櫞酸鈉抗凝治療可延長濾器使用壽命,雖然治療費用也較高,但濾器使用壽命延長可減少濾器及管路更換,同時可降低因治療過程中出血增加治療成本的風(fēng)險,因此從長遠(yuǎn)來看并不會明顯增加治療成本。

綜上所述,重癥血液凈化患者應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝治療,可進一步改善患者腎功能及體液酸堿代謝平衡,降低機體炎性因子水平,且不會明顯影響患者的凝血功能,安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。