李劍珠

2型糖尿病易并發(fā)感染,其中肺部感染是其常見并發(fā)癥,不僅會誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等,其引發(fā)的應激反應還會影響血糖控制效果,增加病死風險[1-3]。因此,及早、全程控制血糖是改善2型糖尿病并發(fā)肺炎患者預后的關鍵[4-5]。2型糖尿病并發(fā)肺炎患者采取強化胰島素治療能夠快速、有效地控制血糖水平,減輕高血糖導致的肺部損傷,有助于控制肺部感染,降低肺炎重癥轉化率。二甲雙胍是臨床治療2型糖尿病的基礎用藥,能夠通過抑制糖異生酶活性而減少葡萄糖在肝臟的輸出,且能促進乳酸分解,不影響血乳酸水平,適用于2型糖尿病并發(fā)肺炎患者的治療。沙格列汀能夠通過抑制二肽基肽酶-4活性而減慢胰高血糖素樣肽-1的失活速度,升高內源性胰高血糖素樣肽-1水平。現(xiàn)觀察胰島素聯(lián)合沙格列汀、二甲雙胍治療2型糖尿病并發(fā)肺炎的臨床療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將莆田學院附屬醫(yī)院2020年1月—2022年1月收治的92例2型糖尿病并發(fā)肺炎患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組46例,對照組中男34例,女12例;年齡40～80(60.33±7.62)歲;2型糖尿病病程(5.74±2.03)年;體質指數(shù)(25.22±1.61)kg/m2。觀察組中男31例,女15例;年齡40～80(60.81±7.12)歲;2型糖尿病病程(5.90±2.11)年;體質指數(shù)(25.50±1.51)kg/m2。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 病例選擇標準 納入標準:(1)符合《2型糖尿病基層診療指南(實踐版·2019)》[6]中的2型糖尿病診斷標準及《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)修訂要點》[7]中的肺炎診斷標準;(2)入組前口服降糖藥物控制血糖不理想;(3)患者對本研究知情同意。排除標準:(1)對本研究藥物過敏者;(2)并發(fā)其他嚴重糖尿病并發(fā)癥者;(3)心、肝、腎等重要臟器功能不全者;(4)近期有肺炎病史者;(5)伴有其他部位感染、精神疾病,無法正常溝通者。

1.3 治療方法 對照組患者予以二甲雙胍片250 mg/次,口服,3次/d,逐漸增加劑量至1 000～1 500 mg/次,3次/d;沙格列汀片5 mg/次,口服,3次/d,逐漸增加劑量至10～15 mg/次,3次/d。觀察組在對照組基礎上給予胰島素治療,使用美國美敦力公司712型胰島素泵經皮泵注門冬胰島素注射液,根據(jù)患者體質量計算給藥劑量,以總給藥劑量的50%作為每日清晨空腹注射劑量,剩余50%劑量于餐前注射,根據(jù)血糖變化情況適當調節(jié)基礎量及餐前追加劑量。2組患者均治療2周,同時給予飲食管理、抗感染、對癥治療及并發(fā)癥治療等。

1.4 觀察指標與方法 (1)實驗室指標:治療前、治療2周結束時應用血糖儀以氧化酶法測定血糖水平,主要包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c);采用化學發(fā)光法檢測血清腦鈉肽(BNP)水平;采用雙抗體夾心法測定血清炎性因子水平,包括C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)水平;并檢測氧化應激指標,如采用硫代巴比妥酸檢測血清丙二醛(MDA)水平,硝酸還原酶法測定血清一氧化氮(NO)水平,比色法測定血清超氧化物歧化酶(SOD)水平;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清胰島素水平,計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。(2)恢復時間:記錄患者血糖達標時間及肺炎控制時間(治療開始至肺部病灶吸收所用的時間)。(3)預后:記錄并比較2組治療期間低血糖發(fā)生率、重癥轉化率,血糖<3.9 mmol/L視為低血糖。

2 結 果

2.1 血糖、BNP及炎性因子水平比較 治療前,2組FPG、2 hPG、HbA1c及血清BNP、CRP、PCT、IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療2周后,2組FPG、2 hPG、HbA1c及血清BNP、CRP、PCT、IL-6水平低于治療前,且觀察組低于對照組(P<0.01),見表1。

表1 對照組與觀察組治療前后血糖、BNP及炎性因子水平比較

2.2 氧化應激指標比較 治療前,2組血清MDA、NO、SOD水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療2周后,2組血清MDA水平低于治療前,血清NO、SOD水平高于治療前,且觀察組血清MDA水平低于對照組,血清NO、SOD水平高于對照組(P<0.01),見表2。

表2 對照組與觀察組治療前后氧化應激指標比較

2.3 HOMA-IR及恢復時間比較 觀察組治療后HOMA-IR低于對照組,血糖達標時間、肺炎控制時間均短于對照組(P<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組HOMA-IR、血糖達標時間、肺炎控制時間比較

2.4 低血糖發(fā)生率及重癥轉化率比較 對照組和觀察組低血糖發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但觀察組重癥轉化率低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 對照組與觀察組治療期間低血糖發(fā)生率及重癥轉化率比較 [例(%)]

3 討 論

2型糖尿病患者易并發(fā)社區(qū)獲得性肺炎,血糖水平越高則肺部感染的風險越高,這是由于糖尿病患者機體處于應激狀態(tài),大量炎性因子釋放,導致機體神經體液及內分泌功能發(fā)生障礙,出現(xiàn)持續(xù)血糖升高和胰島素抵抗,進而引發(fā)不同程度的營養(yǎng)不良,使患者的免疫功能下降[8-9];另外,高血糖能夠為病原體感染提供良好的繁殖環(huán)境,易發(fā)生肺部感染,導致病情惡化,病死率也隨之升高。合并肺炎是導致糖尿病患者死亡的重要危險因素,血糖控制不理想會加重肺炎,影響肺部及支氣管的氣體交換,造成肺炎重癥轉化,甚至導致患者死亡。肺炎的病死率與血糖水平呈明顯相關性,血糖水平>11.1 mmol/L患者病死率明顯高于>6.1 mmol/L的患者,因而控制血糖是改善危重癥患者預后的關鍵,控制血糖達標率是臨床醫(yī)務人員關注的重要課題[10]?！?011年美國醫(yī)師協(xié)會院內強化胰島素治療控制血糖管理指南》指出,將血糖水平控制在7.8～11.1 mmol/L有利于改善2型糖尿病并發(fā)肺炎患者的臨床預后[11]。

臨床治療2型糖尿病合并肺部感染患者時應首先對癥治療原發(fā)病,及時、有效地控制血糖至關重要。目前,臨床常采用沙格列汀、二甲雙胍、達格列凈等西藥治療2型糖尿病,短期胰島素強化治療也較常用。胰島素泵治療是采用基礎注射及餐前注射,既能穩(wěn)定空腹血糖水平,又能對餐后血糖加以控制,進而提高血糖控制效果[12-14]。本研究結果顯示,觀察組治療2周后FPG、2 hPG、HbA1c均較治療前下降,且觀察組低于對照組;此外,觀察組HOMA-IR明顯低于對照組,血糖達標時間短于對照組,表明胰島素聯(lián)合沙格列汀、二甲雙胍治療2型糖尿病并發(fā)肺炎的療效確切,能有效降低血糖水平,提高患者對胰島素的敏感性。

長期高血糖會對血管內皮功能造成損傷,引起內皮細胞凋亡,細胞氧化應激增強,另外,普通的胰島素持續(xù)靜脈泵入無法持續(xù)穩(wěn)定胰島素血藥濃度,導致血糖波動大,引發(fā)全身氧化應激反應[15-16]。本研究結果顯示,觀察組治療2周后血清MDA水平均較治療前明顯下降,血清NO、SOD水平較治療前明顯升高,且觀察組均優(yōu)于對照組,表明胰島素聯(lián)合沙格列汀、二甲雙胍治療2型糖尿病并發(fā)肺炎有助于減輕氧化應激反應。

BNP是由心臟分泌的一種重要激素,可反映心肌缺血程度。2型糖尿病并發(fā)肺炎患者在炎癥及呼吸困難情況下分泌NO、內皮素等多種血管活性物質,這些物質會加重心臟負荷,促進BNP分泌,因而,BNP水平與肺循環(huán)障礙嚴重程度呈正相關[17]。2型糖尿病患者機體持續(xù)處于炎癥狀態(tài),當患者并發(fā)肺部感染時會導致機體炎性因子水平進一步升高,CRP、PCT、IL-6等炎性因子可作為預測患者炎癥和疾病嚴重程度的重要評估指標[18-20]。本研究結果顯示,觀察組治療2周后血清BNP、CRP、PCT、IL-6水平明顯低于治療前,且觀察組低于對照組,表明胰島素聯(lián)合沙格列汀、二甲雙胍治療2型糖尿病并發(fā)肺炎能夠有效降低血清炎性因子及BNP水平,改善病情。

控制血糖達標及降低低血糖發(fā)生率是改善重癥肺炎患者臨床預后的關鍵因素。本研究結果顯示,對照組和觀察組低血糖發(fā)生率無明顯差異,但觀察組肺炎控制時間明顯短于對照組,重癥轉化率明顯低于對照組,表明胰島素聯(lián)合沙格列汀、二甲雙胍治療2型糖尿病并發(fā)肺炎患者能夠更有效地控制血糖,使其更快達到標準值,為肺炎康復提供比較穩(wěn)定的血糖環(huán)境,從而縮短肺炎控制時間,且不會增加低血糖發(fā)生風險,避免普通肺炎轉化為重癥肺炎,因而能有效改善患者的臨床預后。

綜上所述,胰島素聯(lián)合沙格列汀、二甲雙胍治療2型糖尿病并發(fā)肺炎不僅能夠提高血糖控制效果,降低胰島素抵抗,還可有效降低血清炎性因子水平,減輕氧化應激反應,縮短肺炎控制時間,降低重癥轉化率,且不會增加低血糖發(fā)生風險。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。