喬建麗,劉瑞生,牟君

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)作為近年臨床治療膽胰疾病的主要手段,屬于微創(chuàng)技術(shù),具有一定優(yōu)勢,特別是在中晚期膽管癌患者治療中極具臨床價值[1-2],但部分患者術(shù)后會出現(xiàn)并發(fā)癥,其中胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)病率極高[3-4],為了預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,現(xiàn)觀察生長抑素聯(lián)合吲哚美辛對膽管癌患者ERCP后并發(fā)癥的預(yù)防效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月—2021年5月甘肅省第三人民醫(yī)院收治的90例膽管癌患者作為研究對象,根據(jù)隨機數(shù)字表分為常規(guī)組和研究組,每組45例。常規(guī)組中男22例,女23例;年齡45～78(60.02±3.11)歲。研究組中男21例,女24例;年齡44～79(59.91±4.15)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),患者及家屬自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)接受ERCP治療;(2)符合手術(shù)條件和指征;(3)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重精神障礙者;(2)存在手術(shù)禁忌證者;(3)合并肝硬化、門靜脈高壓、肝膽胰系統(tǒng)疾病者;(4)術(shù)前血清淀粉酶異常者;(5)急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作者。

1.3 治療方法 患者均接受ERCP治療:術(shù)前需要嚴(yán)格禁食禁飲8 h以上,在手術(shù)開始前30 min地西泮5～10 mg和鹽酸哌替啶50 mg及山莨菪堿10 mg進(jìn)行肌肉注射,并口服利多卡因膠漿進(jìn)行咽喉麻醉,而后患者取俯臥位,將內(nèi)鏡放入十二指腸降段,確認(rèn)乳頭,使用弓形刀、導(dǎo)絲輔助進(jìn)行插管,成功后進(jìn)行造影;根據(jù)患者的實際情況選擇金屬支架、塑料支架、鼻膽引流管等,再置入支架時選擇合適的術(shù)式。術(shù)后,密切關(guān)注患者的生命體征,并提供常規(guī)抗感染、抑酸等治療。其中常規(guī)組于術(shù)前1 h給予生長抑素3 mg與0.9%氯化鈉溶液48 ml混合,通過微量泵持續(xù)泵入24 h,總劑量為6 mg。研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合吲哚美辛栓(湖北東信藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H42021462,規(guī)格:0.1 g/枚)在術(shù)前30 min給藥1枚/次納肛。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)統(tǒng)計2組患者術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率。(2)實驗室相關(guān)指標(biāo):記錄患者術(shù)前及術(shù)后5、24 h血清淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LPS)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平及白細(xì)胞計數(shù)(WBC),檢驗方法:分別取患者術(shù)后5、24 h的血液樣本5 ml,通過離心機進(jìn)行離心,抽取上層血清;采用全自動細(xì)胞分析儀檢測WBC,而AMY、LPS、AST均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法進(jìn)行測定。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率比較 2組患者術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但研究組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05),見表1。

表1 常規(guī)組與研究組術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 實驗室指標(biāo)比較 2組術(shù)前的血清AMY、LPS水平、WBC及術(shù)前、術(shù)后5 h、術(shù)后24 h的血清AST水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后5、24 h,2組血清AMY、LPS水平及WBC高于術(shù)前,但研究組血清AMY、LPS水平及WBC均低于常規(guī)組(P<0.05),見表2。

表2 常規(guī)組與研究組手術(shù)前后實驗室相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

ERCP是膽胰外科主要的治療手段之一,其優(yōu)點在于創(chuàng)傷小,該術(shù)式無需經(jīng)腹部入路,無腹腔切口,故又稱不需要開刀的內(nèi)鏡下手術(shù)[5-6]。由于ERCP對患者的損傷比傳統(tǒng)開腹手術(shù)小,因此并發(fā)癥也明顯減少,但術(shù)后仍會存在并發(fā)癥,尤其是術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥等發(fā)生率較高[7-8]。ERCP后發(fā)生胰腺炎的因素目前并不十分明確,主要包括以下幾點:(1)插管因素。選擇性膽管插管有一定難度,如插管時間較長、胰管插入頻率較多等,這種情況是引起術(shù)后發(fā)生胰腺炎的重要原因,如插管次數(shù)過多會導(dǎo)致胰管發(fā)生炎性反應(yīng)[9-10]。(2)胰管阻塞。手術(shù)操作不當(dāng)或使用電凝刀及導(dǎo)絲次數(shù)過多均會導(dǎo)致膽總管、十二指腸乳頭等受到損傷,致使胰液引流障礙,有時還會出現(xiàn)膽汁逆流到胰管,引起胰腺炎。此外,相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)若患者合并括約肌功能障礙、壺腹周圍憩室或胰腺炎病史,術(shù)后發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險更高。(3)造影劑因素。如果手術(shù)過程中使用太多造影劑,進(jìn)入膽管時間較快,會增加胰管壓力,易引起胰管出現(xiàn)壓力性損傷,破壞胰腺細(xì)胞和胰腺,最終使胰腺形成出血、壞死的情況[11-12]。

生長抑素作為一種常用的治療藥物,能夠有效抑制胰液分泌,從而減少胰管內(nèi)壓力,降低相關(guān)風(fēng)險發(fā)生。此外,生長抑素還能夠有效控制胰泌素和縮膽囊素的產(chǎn)生,降低迷走神經(jīng)興奮,進(jìn)而降低胰酶和胰液水平,同時有效控制炎性因子的分泌[13-14]。但臨床認(rèn)為,僅依靠生長抑素單獨用藥對預(yù)防ERCP后胰腺炎的效果并不明顯,需要聯(lián)合用藥方能發(fā)揮效果。吲哚美辛作為一種前列腺素合成抑制劑,具有抗炎和鎮(zhèn)痛作用,通過直腸給藥能夠使藥效發(fā)揮到最好。有研究發(fā)現(xiàn),吲哚美辛在降低環(huán)氧化酶活性、降低前列腺素合成方面效果顯著,還能夠控制患者血清中PLA2的活性,從而降低中性粒細(xì)胞的黏附作用,從而實現(xiàn)降低炎性因子的目的,在手術(shù)前使用吲哚美辛納肛,能夠減少術(shù)后發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險,這可能與吲哚美辛能夠抑制體內(nèi)炎性反應(yīng)有一定關(guān)系[15]。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后5、24 h,2組患者血清AMY、LPS水平和WBC均高于治療前,但研究組低于常規(guī)組,表明吲哚美辛與生長抑素聯(lián)合治療對胰液分泌的控制效果較好,從而降低AMY及LPS水平,進(jìn)而能夠更好地抑制炎性因子;此外,2組術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義,但研究組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率明顯低于常規(guī)組,說明單獨使用生長抑素治療與聯(lián)合用藥均能夠較好地控制高淀粉酶血癥發(fā)生,而生長抑素和吲哚美辛聯(lián)合用藥能夠協(xié)同發(fā)揮藥效,更好地控制胰液水平,從而降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險[16-18]。分析吲哚美辛與生長抑制劑聯(lián)合治療的優(yōu)勢為:(1)生長抑素能夠降低胰液的釋放,降低胰管壓力,能夠預(yù)防ERCP后胰腺炎發(fā)生;(2)吲哚美辛能夠降低炎性因子水平;(3)吲哚美辛給藥途徑為直腸,其生物利用度高,與生長抑素聯(lián)合使用可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子相互作用,在預(yù)防術(shù)后胰腺炎發(fā)生率上效果顯著[19]。本研究結(jié)果還顯示,2組術(shù)前及術(shù)后5、24 h血清AST水平比較無差異,表明聯(lián)合用藥并不會嚴(yán)重?fù)p傷肝功能,安全性較高。

綜上所述,生長抑素聯(lián)合吲哚美辛在降低膽管癌患者ERCP后胰腺炎發(fā)生率上效果明顯,可更有效地控制胰液水平,減輕炎性反應(yīng),且不會損傷肝功能,值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。