黃亞芬,陳 湘,王曉榮,馬 翠,黃燭慶,梅 芷,蘭柳華,梁 榕

中心靜脈導(dǎo)管的置入可減少不必要的反復(fù)穿刺和頻繁更換靜脈,被廣泛地應(yīng)用于臨床,但由于導(dǎo)管置入較深,留置時(shí)間長(zhǎng),不可避免地出現(xiàn)一些相關(guān)并發(fā)癥。其中,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBSI)是置管后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。一旦發(fā)生,不僅影響病人原發(fā)病的治療,還會(huì)額外增加病人的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。2021年2月,國(guó)家層面提出年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量十大安全改進(jìn)目標(biāo),將“降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率”作為護(hù)理專業(yè)年度質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)。其中導(dǎo)管置入和維護(hù)是關(guān)鍵環(huán)節(jié),醫(yī)護(hù)人員對(duì)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)掌握情況決定著導(dǎo)管維護(hù)的質(zhì)量,同時(shí)也決定著CRBSI發(fā)生率。然而目前的研究大多數(shù)是有關(guān)腫瘤內(nèi)科[2]、放療科[3]的現(xiàn)狀調(diào)查,但隨著中心靜脈導(dǎo)管的廣泛使用和病人疾病復(fù)雜多樣,在普通科室置入和維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管的病人也越來越多,臨床上對(duì)醫(yī)護(hù)人員置入和維護(hù)導(dǎo)管的要求也越來越高。同年5月國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所組織專家,在循證的基礎(chǔ)上,反復(fù)討論、征求臨床一線意見,提煉出中心靜脈導(dǎo)管置入和維護(hù)重點(diǎn)措施依從性評(píng)價(jià)指引表,本研究較早運(yùn)用該指引表,調(diào)查本院護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)認(rèn)知現(xiàn)狀,將調(diào)查結(jié)果和現(xiàn)存標(biāo)準(zhǔn)、指南以及證據(jù)相比較,發(fā)現(xiàn)問題,為臨床管理提供基線數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2021年7月對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行CRBSI認(rèn)知行為調(diào)查和抽查臨床重點(diǎn)導(dǎo)管維護(hù)科室現(xiàn)場(chǎng)操作行為。納入標(biāo)準(zhǔn):①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書的在職員工,且在有效注冊(cè)期內(nèi);②中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)≥3例;③工作年限≥3年;④能夠獨(dú)立作答;⑤自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①事、病、產(chǎn)假者;②目前因精神或心理疾病正在服用精神類藥物者;③實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生。

1.2 調(diào)查小組及分工 成員由3名護(hù)理部主任、1名大科總護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)士長(zhǎng)、5名靜療?？谱o(hù)士和3名研究生組成。問卷內(nèi)容由3名護(hù)理部主任和2名長(zhǎng)期從事靜療有關(guān)工作的護(hù)士長(zhǎng)審核落實(shí);大科總護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任督導(dǎo)員;護(hù)士長(zhǎng)對(duì)整個(gè)過程實(shí)施監(jiān)控;靜療專科護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助完成調(diào)查問卷并核對(duì)數(shù)據(jù)完整性及到臨床進(jìn)行質(zhì)控查檢;研究生負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 調(diào)查工具 查閱相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及咨詢5名工作滿20年的臨床一線護(hù)理人員,制定可能影響中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的一般調(diào)查表,包括年齡、性別、工作年限、文化程度、科室、職務(wù)、專科護(hù)士情況。中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)量表:采用國(guó)家衛(wèi)生健康委2021年5月發(fā)布的《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染過程質(zhì)控工具包(試用版)》中五大指引量表制定成問卷內(nèi)容,具體包括掌握正確的沖管封管技術(shù)、沖封管時(shí)間、敷料選擇、預(yù)防相關(guān)血流性感染措施、各導(dǎo)管留置時(shí)間、維護(hù)時(shí)洗手時(shí)機(jī)等,由靜療專科護(hù)士記錄和收集維護(hù)信息,監(jiān)測(cè)評(píng)估輸液通路狀況[4]。

1.4 調(diào)查方法 ①理論知識(shí)調(diào)查:將調(diào)查問卷內(nèi)容編制成問卷星形式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查人員集中至指定會(huì)議室,由項(xiàng)目組組長(zhǎng)講解本次問卷調(diào)查的目的、方法、內(nèi)容。項(xiàng)目組成員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和監(jiān)督。為保證問卷填寫質(zhì)量,每個(gè)選項(xiàng)均設(shè)置為必答題,要求調(diào)查對(duì)象在3～10 min內(nèi)完成。問卷星平臺(tái)設(shè)置同一手機(jī)只能作答1次,防止重復(fù)填寫。填寫過程如有疑問,小組成員現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)解答。題目總計(jì)15道,總分100分。②操作行為調(diào)查:選取臨床重點(diǎn)導(dǎo)管維護(hù)科室,麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、急診科、血管外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、器官移植科對(duì)病人進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查檢,共計(jì)調(diào)查導(dǎo)管維護(hù)60例。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 520名護(hù)士一般資料:內(nèi)科片區(qū)176人(33.85%),外科片區(qū)198人(38.08%),特殊片區(qū)146人(28.08%)。詳見表1。

表1 調(diào)查人員一般情況資料(n=520)

2.2 中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)答題情況 中心靜脈導(dǎo)管理論知識(shí)總分60.8分,及格228人,及格率43.85%;答題正確率較低的前5位是中心靜脈導(dǎo)管使用注意事項(xiàng)(10.07%)、中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間(19.79%)、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)時(shí)皮膚消毒順序(34.22%)、中心靜脈導(dǎo)管正確的沖管時(shí)機(jī)(53.48%)、維護(hù)導(dǎo)管時(shí)的無菌屏障(60.96%),各個(gè)條目答題正確率見表2。

表2 中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)理論知識(shí)答題情況(n=520)

2.3 護(hù)士CRBSI知識(shí)得分影響因素分析 單因素分析結(jié)果顯示不同科室、工作年限、職稱、學(xué)歷、年齡等類別的護(hù)士得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 影響護(hù)士CRBSI得分的單因素分析 單位:分

2.4 中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)行為現(xiàn)場(chǎng)查檢情況 現(xiàn)場(chǎng)查檢60名中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)人員行為情況,結(jié)果皮膚及導(dǎo)管消毒不規(guī)范發(fā)生率(23.00%)最高,維護(hù)過程中各條目存在問題見表4。

表4 維護(hù)重點(diǎn)措施依從性現(xiàn)場(chǎng)查檢情況(n=60)

3 討論

3.1 現(xiàn)狀分析

3.1.1 CRBSI理論知識(shí)掌握情況 研究顯示,醫(yī)護(hù)人員對(duì)指南的依從性達(dá)到95%以上,能有效預(yù)防CRBSI的發(fā)生[5]。本研究結(jié)果顯示臨床科室護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管知識(shí)正確率不高,平均60.8分,及格率43.85%,處于中低等水平。但明顯高于諶紹林等[6-7]調(diào)查的ICU護(hù)士對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防認(rèn)知的調(diào)查(43.85% 與10.4%及43.85%與22.8%),可能與本院是靜療專科護(hù)士培訓(xùn)基地有關(guān),靜療相關(guān)各種管理制度、培訓(xùn)、質(zhì)控措施完善。另外,經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示不同科室、工作年限、職稱、學(xué)歷、年齡等護(hù)士得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與諶紹林等[6]的研究結(jié)果不一致,可能是與本研究所用的調(diào)查表、研究對(duì)象不一致有關(guān)。

3.1.2 護(hù)士對(duì)CRBSI行為調(diào)查情況 本研究通過現(xiàn)場(chǎng)查檢中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)60例發(fā)現(xiàn),中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)時(shí)消毒皮膚及導(dǎo)管不規(guī)范存在的問題最多,本研究調(diào)查到的結(jié)果與李希西等[8]的研究結(jié)果基本一致,表明醫(yī)護(hù)人員存在對(duì)導(dǎo)管維護(hù)流程不明確、導(dǎo)管維護(hù)操作不規(guī)范等問題,如消毒范圍不夠、消毒順序不對(duì)等情況。有研究顯示醫(yī)護(hù)人員教育對(duì)于預(yù)防CRBSI的發(fā)生非常重要,開辦有關(guān)穿刺技術(shù)及感染控制的培訓(xùn)課程可以使CRBSI的發(fā)生率下降28%[9]。

3.2 應(yīng)對(duì)策略

3.2.1 開展持續(xù)專項(xiàng)培訓(xùn),提高掌握度 本研究發(fā)現(xiàn),全院各科護(hù)士雖然對(duì)CRBSI?？评碚撝R(shí)有一定的掌握,但是在臨床置入和維護(hù)過程中仍然存在較多的問題。因此,護(hù)理管理部門或醫(yī)院感染管理科應(yīng)該組織培訓(xùn)。尤其是可以開展以靜療?？谱o(hù)士為中心,每月定期開展專項(xiàng)理論和操作技能培訓(xùn),以及開展靜療工作坊專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn),提高整體技術(shù)水平。尤其是針對(duì)導(dǎo)管重點(diǎn)置管和維護(hù)科室如麻醉科、ICU、急診科、血管外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、器官移植科,要求置管人員必須人人掌握,定期進(jìn)行考核。研究表明,微信、情景教學(xué)、分層培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)等培訓(xùn)方式可以有效提高學(xué)習(xí)成效和知識(shí)技能水平[10-12]。因此,可以引入多元化的培訓(xùn)方式,針對(duì)不同特征的人員開展有針對(duì)性的培訓(xùn),提高培訓(xùn)質(zhì)量。

3.2.2 改良專項(xiàng)查檢表,加強(qiáng)前瞻性監(jiān)測(cè) 在國(guó)家衛(wèi)生健康委2021年5月發(fā)布《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染過程質(zhì)控工具包(試用版)》中的五大指引評(píng)價(jià)表的基礎(chǔ)上加以優(yōu)化,使內(nèi)容更加簡(jiǎn)潔、實(shí)用、易行。優(yōu)化后的查檢表包括:CRBSI防控管理質(zhì)控表、中心靜脈導(dǎo)管置入重點(diǎn)措施質(zhì)控表、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)重點(diǎn)措施質(zhì)控表、CRBSI事件報(bào)告查檢表。涵蓋了置管的各階段以及發(fā)生CRBSI事件的上報(bào)程序,全院采用“護(hù)理部—科護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士長(zhǎng)一責(zé)任護(hù)士”四級(jí)風(fēng)險(xiǎn)管理的模式,形成CRBSI防控人人有責(zé)、全科參與的氛圍。同時(shí),可以引入感染管理護(hù)士、感染質(zhì)控小組、品管圈、PDCA等多種管理模式,讓每個(gè)人都參與中心靜脈導(dǎo)管感染防控工作的督導(dǎo)檢查、反饋,從而提高醫(yī)療水平。

3.2.3 開展信息化前饋控制,實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管精細(xì)化管理 隨著數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的不斷推進(jìn),傳統(tǒng)的手工處理模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理工作發(fā)展的需要,實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理必然的發(fā)展趨勢(shì),建立一套完整全面共享的臨床信息導(dǎo)管監(jiān)控系統(tǒng)十分必要。信息系統(tǒng)的構(gòu)建,可實(shí)時(shí)了解病人管理結(jié)局的現(xiàn)狀及變化情況,為醫(yī)院管理質(zhì)量評(píng)價(jià)及改進(jìn)提供了依據(jù)[13]。對(duì)置管病人進(jìn)行全面有效的監(jiān)測(cè)、評(píng)估和分析,智能化無感采集預(yù)警信息并及時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行早期干預(yù),實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管精細(xì)化管理,減少CRBSI發(fā)生率,并很好地保存數(shù)據(jù),為科研及醫(yī)院感染的管理提供依據(jù)[14-16]。研究顯示,應(yīng)用血管通路管理系統(tǒng)對(duì)病人進(jìn)行管理后工作效率提高10倍[17]。

3.2.4 加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)同管理 多學(xué)科協(xié)作下,可基于最佳證據(jù),制定或修訂操作標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范,并進(jìn)行教育、培訓(xùn)、置管及維護(hù)人員資格認(rèn)證,會(huì)使依從性行為改善為級(jí)聯(lián)反應(yīng),最終降低CRBSI發(fā)生率。研究顯示,多學(xué)科合作可以使CRBSI發(fā)生率下降59.5%[18]。CRBSI管理涉及多學(xué)科、多部門,包括置管醫(yī)師/護(hù)士、維護(hù)護(hù)士、感染診斷及監(jiān)控者、感染控制管理員、耗材管理員、檢驗(yàn)技術(shù)員等。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)也明確指出:醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要成立由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)院感染科、臨床科室等相關(guān)部門組成的專項(xiàng)工作小組,建立CRBSI的多部門聯(lián)合監(jiān)測(cè)管理[19]。研究顯示,多學(xué)科協(xié)作可聚焦重點(diǎn)人群,早期診斷CRBSI高發(fā)人群,提高CRBSI防控重點(diǎn)措施依從性水平[20]。

4 小結(jié)

CRBSI是常見的醫(yī)院感染,但CRBSI是一個(gè)可預(yù)防的并發(fā)癥,加強(qiáng)導(dǎo)管從“置入—維護(hù)—拔管”的全過程管理尤為重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和CRBSI預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育,熟練掌握相關(guān)指南要點(diǎn)及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)培訓(xùn),建立和完善培訓(xùn)監(jiān)控系統(tǒng),只有更清晰地認(rèn)識(shí)到預(yù)防感染的重要性,才能防患于未然,將CRBSI的發(fā)生率降到最低。然本研究只是一個(gè)現(xiàn)狀調(diào)查,對(duì)于如何監(jiān)控CRBSI值得深入研究,后期將開展中心靜脈導(dǎo)管感染監(jiān)控系統(tǒng),自動(dòng)識(shí)別易感因素,針對(duì)高危病人進(jìn)行早期綜合干預(yù),最終預(yù)防CRBSI的發(fā)生。