侯 輝,郭紅桃,陸麗華

腦卒中(stroke)是各種原因引起腦血管疾病的急性發(fā)作[1],造成腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞,或非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血,并引起相應(yīng)癥狀及體征。吞咽障礙(dysphagia)是由多種原因引起的導(dǎo)致食物不能安全地由口腔進(jìn)入胃的過(guò)程[2],表現(xiàn)為液體或固體食物進(jìn)入口腔、吞下過(guò)程發(fā)生障礙或吞下時(shí)發(fā)生嗆咳、哽噎。研究表明腦卒中后有14%～71%的病人會(huì)發(fā)生不同程度的吞咽功能障礙[3],這嚴(yán)重影響腦卒中病人的營(yíng)養(yǎng)攝取、疾病康復(fù)及生活質(zhì)量。腦卒中病人由于病情危重,且常伴隨吞咽功能障礙,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成為其營(yíng)養(yǎng)支持的首要選擇[4]。隨著營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展、醫(yī)院床位的減少及醫(yī)療成本的增加,需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持從醫(yī)院延伸到家庭[5],家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(home enteral nutrition,HEN)應(yīng)運(yùn)而生。目前國(guó)內(nèi)HEN在消化系統(tǒng)疾病開展普遍,有關(guān)腦卒中吞咽障礙病人HEN的報(bào)告鮮少。因此,本文借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)從吞咽障礙篩查、HEN的適應(yīng)人群及適應(yīng)證、HEN支持途徑、并發(fā)癥及處理措施、監(jiān)測(cè)隨訪、支付方式等方面對(duì)腦卒中吞咽障礙病人HEN情況做一綜述,以期為我國(guó)在腦卒中吞咽障礙病人群體中開展HEN提供思路與經(jīng)驗(yàn)。

1 吞咽障礙篩查

吞咽障礙篩查可以初步判定腦卒中病人是否存在吞咽功能障礙及功能障礙的程度,這是腦卒中病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或HEN的前提。常見的篩查方法有量表法及檢查法。

1.1 量表法

1.1.1 Gugging吞咽功能評(píng)估量表 Gugging吞咽功能評(píng)估量表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)是針對(duì)急性腦卒中病人的床邊吞咽障礙篩查工具[6]。觀察病人能否保持清醒至少15 min、咳嗽或清嗓能力、吞咽唾液能力來(lái)初步評(píng)估病人的基本吞咽功能[7],對(duì)無(wú)異常者進(jìn)行半固體、液體、固體食物的吞咽,依次觀察病人吞咽情況?？偡?0分,20分為正常,15～19分為輕度,10～14分為中度,≤9分為重度[8]。研究表明,GUSS是靈敏度最高的篩查工具,其敏感度為100%,特異性為50%～69%[6]。

1.1.2 進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查 進(jìn)食評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷(Eating Assessment Tool,EAT-10)是由Belafsky等在2008年制訂的篩查吞咽障礙的問(wèn)卷[9]。問(wèn)卷共有10項(xiàng)吞咽障礙相關(guān)問(wèn)題,總分0分為無(wú)障礙,3分為吞咽功能異常,4分為嚴(yán)重障礙。此問(wèn)卷與飲水試驗(yàn)合用可以提高篩查試驗(yàn)的敏感性和特異性[2]。

1.2 檢查法

1.2.1 臨床床邊評(píng)估

1.2.1.1 洼田飲水試驗(yàn) 洼田飲水試驗(yàn)是由日本學(xué)者洼田俊夫于1982年提出的評(píng)定吞咽障礙的試驗(yàn)方法,主要對(duì)病人的吞咽功能進(jìn)行初篩以及床旁篩查[8]。試驗(yàn)中病人取坐位,飲溫水30 mL,觀察病人飲水經(jīng)過(guò)并記錄時(shí)間。結(jié)果分為5級(jí):Ⅰ級(jí),可一次喝完,無(wú)嗆咳;Ⅱ級(jí),需要超過(guò)2次吞咽將水飲完,但不伴聲音嘶啞或嗆咳;Ⅲ級(jí),只需一次吞咽動(dòng)作即可將水全部咽下但伴聲音嘶啞或嗆咳;Ⅳ級(jí),需要超過(guò)2次吞咽將水飲完,同時(shí)伴聲音嘶啞或嗆咳;Ⅴ級(jí),吞咽過(guò)程中不斷咳嗽,很難將30 mL水完全飲完[10]。此方法簡(jiǎn)單有效,與EAT-10聯(lián)合使用可提高篩查試驗(yàn)的敏感性。

1.2.1.2 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn) 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)(Repetitive Saliva- Swallowing Test,RSST)是由日本學(xué)者才藤于1996年提出的通過(guò)觸診喉結(jié)及舌骨上下運(yùn)動(dòng)水平來(lái)評(píng)估吞咽功能的方法。醫(yī)護(hù)人員觀察30秒內(nèi)病人吞咽次數(shù)以及咽喉向上抬高的幅度,病人在30 s以內(nèi)進(jìn)行3次即可[8]。該方法簡(jiǎn)單易行,具有普遍性,但由于方法存在一定主觀性,其靈敏度較洼田飲水試驗(yàn)差。

1.2.2 儀器檢查法

1.2.2.1 視頻透視吞咽功能檢查 視頻透視吞咽功能檢查(Video Fluoroscopic Swallowing Study, VFSS)又叫吞咽造影檢查,是確診吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。該方法是在X線下,對(duì)整個(gè)吞咽動(dòng)作進(jìn)行觀察、記錄與分析的檢查方法。吞咽造影檢查前病人在工作人員的指導(dǎo)下口服造影劑,一段時(shí)間后在X線下觀察病人口、咽喉和食管的吞咽運(yùn)動(dòng)狀態(tài),通過(guò)分析掃描圖像,可以了解病人吞咽功能是否出現(xiàn)異常,結(jié)果準(zhǔn)確率高,是近年來(lái)臨床應(yīng)用較為廣泛的診斷吞咽障礙的檢查方法[11]。

1.2.2.2 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing,FEES)和VFSS一道被視為確診吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。FEES是一種借助纖維內(nèi)鏡,在監(jiān)視器下觀察病人鼻腔、口腔和咽部反應(yīng)的檢查方法,同時(shí)FESS可以判斷病人是否存在誤吸[2,8]。FEES較VFSS來(lái)說(shuō),前者無(wú)輻射可以重復(fù)多次使用。

2 HEN適應(yīng)人群及適應(yīng)證

2.1 適應(yīng)人群 需要HEN的人群,最常見的是伴有失語(yǔ)和嚴(yán)重吞咽障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人,其次是頭頸部腫瘤、消化道腫瘤和非腫瘤性食管狹窄的病人[12]。

2.2 適應(yīng)證 HEN適用于出院前仍然存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高、營(yíng)養(yǎng)不良或無(wú)法通過(guò)口服途徑滿足營(yíng)養(yǎng)需求且胃腸道功能正常的病人[13-14]。研究顯示有45%的腦卒中病人在入院時(shí)即存在吞咽障礙,雖然大多數(shù)病人在2～4周內(nèi)會(huì)有所改善,但他們?nèi)匀婚L(zhǎng)期面臨吞咽問(wèn)題[15]。

3 HEN支持途徑

主要支持途徑有兩種,分別是鼻腸管(naso-enteric tubes,NET)及經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(technique of percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的診斷、預(yù)后、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、文化素養(yǎng)、宗教信仰及病人或家屬意愿等方面做出慎重決定。

3.1 鼻腸管 NET根據(jù)導(dǎo)管遠(yuǎn)端放置的位置,還可以進(jìn)一步細(xì)分為鼻胃管(nasogastric,NG)、鼻十二指腸管(nasoduodenal,ND)和鼻空腸管(nasojejunal, NJ)。其中NG是最常見且典型的HEN支持技術(shù),它不僅是營(yíng)養(yǎng)支持的管道,還可以進(jìn)行抽吸與減壓。臨床上為了提高出院病人HEN的耐受性與舒適感,放置導(dǎo)管的孔徑會(huì)比平常導(dǎo)管孔徑小,但這也增加了導(dǎo)管阻塞的可能。研究建議短期(<6周)使用NET進(jìn)行HEN,長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)鼻黏膜損傷、胃食管反流、誤吸及導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥,而提高病人再入院率[16]。對(duì)于長(zhǎng)期(≥6周)進(jìn)行HEN者,文獻(xiàn)中尚未建議使用NET。

3.2 經(jīng)皮內(nèi)鏡胃/空腸造口術(shù) 對(duì)于長(zhǎng)期(>6周)HEN病人來(lái)說(shuō),指南建議使用PEG/PEJ[13-14]。這是一種在內(nèi)鏡引導(dǎo)下,經(jīng)皮穿刺放置胃和空腸造瘺管,以達(dá)到長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目的[17]。文獻(xiàn)報(bào)告[14,16,18]與NET相比,PEG/PEJ早期發(fā)生誤吸、吸入性肺炎可能性更小;發(fā)生導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管泄漏、喂食中斷等干預(yù)失敗的情況更少,發(fā)生導(dǎo)管移位等管路問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)更低;病人在舒適度、身體形象、社會(huì)參與等方面體驗(yàn)更好;營(yíng)養(yǎng)狀況更好。盡管PEG/PEJ有很多優(yōu)點(diǎn),但若護(hù)理不當(dāng)依然會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

4 并發(fā)癥及處理措施

HEN盡管相對(duì)較安全,但由于照護(hù)者缺乏處理相關(guān)問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn),很容易出現(xiàn)并發(fā)癥[5]。常見的并發(fā)癥有機(jī)械性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)代謝性及造口相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的不同列出相關(guān)并發(fā)癥及其處理措施。NET喂養(yǎng)問(wèn)題及處理措施見表1,PEG/PEJ喂養(yǎng)問(wèn)題及處理措施見表2。

表1 NET喂養(yǎng)問(wèn)題及處理措施

(續(xù)表)

表2 PEG/PEJ喂養(yǎng)問(wèn)題及處理措施

4.1 機(jī)械性并發(fā)癥 是HEN最常見的并發(fā)癥。主要有導(dǎo)管的堵塞、移位;鼻翼?yè)p傷、鼻黏膜損傷、慢性鼻竇炎;胃食管反流;口干、口渴等。

4.2 感染性并發(fā)癥 誤吸是采用NG行HEN最常見的早期并發(fā)癥。對(duì)于卒中后吞咽障礙、無(wú)法保護(hù)呼吸道的病人來(lái)說(shuō),誤吸的可能性更大,有報(bào)告稱其發(fā)生率高達(dá)20%[14]。誤吸會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致吸入性肺炎、呼吸衰竭甚至死亡。研究顯示高達(dá)38%的NG喂養(yǎng)病人會(huì)出現(xiàn)吸入性肺炎,這無(wú)疑增加了腦卒中吞咽障礙病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)[19]。采用PEG/PEJ行HEN者誤吸或吸入性肺炎發(fā)生的可能性較NET小。

4.3 胃腸道并發(fā)癥 多是由潛在疾病、藥物治療、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方或給藥方法引起的[13]。包括腹痛、嘔吐、便秘和腹瀉。由于卒中病人的特殊性,缺血性腦卒中病人在行PEG/PEJ時(shí)還有消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)槿毖宰渲泻蟛∪诵枰寡ㄋ幬飦?lái)降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、阻止病情惡化和改善預(yù)后,但是這些藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 營(yíng)養(yǎng)代謝性并發(fā)癥 腦卒中吞咽障礙的病人因無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)食而出現(xiàn)潛在的營(yíng)養(yǎng)代謝問(wèn)題,常見的營(yíng)養(yǎng)代謝性問(wèn)題包括水電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏和再喂養(yǎng)綜合征。

4.5 造口相關(guān)并發(fā)癥 多由PEG/PEJ引起。常見的造口問(wèn)題包括造口周圍感染、造口出血、造口滲液及造口周圍肉芽組織生長(zhǎng)。

5 監(jiān)測(cè)與隨訪

腦卒中吞咽障礙病人HEN的成功施行,離不開營(yíng)養(yǎng)支持小組的監(jiān)測(cè)隨訪,這不僅能提高HEN的安全性和有效性,還能減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低病人再入院率和非計(jì)劃入院成本。有研究介紹了澳大利亞新南威爾士州衛(wèi)生局對(duì)HEN病人的護(hù)理模式。其中病人的監(jiān)測(cè)隨訪由HEN協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé),協(xié)調(diào)員在病人出院1周內(nèi)對(duì)其進(jìn)行電話隨訪,詢問(wèn)病人營(yíng)養(yǎng)配方的耐受性[24];也負(fù)責(zé)HEN 6個(gè)月以上病人的電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括病人體重變化、攝入量、食欲、是否堅(jiān)持營(yíng)養(yǎng)支持等,以判斷病人是否適合過(guò)渡到口服飲食或停止HEN。我國(guó)對(duì)HEN病人的監(jiān)測(cè)隨訪最早開始于東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院的家庭營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)償訪視小組,該小組會(huì)定期通過(guò)上門隨訪和電話隨訪的方式解決病人及家屬的問(wèn)題[25]。2019年歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)發(fā)布HEN指南,指出科學(xué)的監(jiān)測(cè)方式是包括療效與并發(fā)癥監(jiān)測(cè)的綜合監(jiān)測(cè),提出HEN的起止時(shí)間。根據(jù)卒中病人的特點(diǎn),停止HEN應(yīng)由病人體重、吞咽功能及口服攝入量是否滿足維持機(jī)體需要等多方因素決定。

6 支付方式

美國(guó)的HEN由醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(the Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)承擔(dān)病人的報(bào)銷,其由A、B、C、D4部分組成,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及HEN屬于醫(yī)療保險(xiǎn)B部分下的內(nèi)容[26],CMS負(fù)責(zé)支付特定項(xiàng)目80%的費(fèi)用。歐洲國(guó)家對(duì)于HEN報(bào)銷有很大差異,中低收入國(guó)家如烏克蘭沒(méi)有報(bào)銷;中高收入國(guó)家如芬蘭、德國(guó)、英國(guó)等有報(bào)銷,法國(guó)、意大利、德國(guó)、英國(guó)、瑞士、西班牙等國(guó)HEN完全由私人或國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)提供資金支持[27]。日本是亞洲最早應(yīng)用HEN的國(guó)家,病人出院后通常會(huì)被送到長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu),其每日津貼支付系統(tǒng)會(huì)對(duì)這些病人提供資金支持;并且HEN也在日本國(guó)民健康保險(xiǎn)系統(tǒng)的覆蓋范圍內(nèi),病人也可以得到資金補(bǔ)貼。截至2021年底,我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已高達(dá)136 424萬(wàn)人[28],但醫(yī)療保險(xiǎn)并未明確HEN報(bào)銷要求和細(xì)則,因此我國(guó)還需要繼續(xù)健全現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度,明確不同病種HEN報(bào)銷細(xì)則,為HEN的發(fā)展助力。

7 小結(jié)

近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及病人健康需求的增加,HEN在我國(guó)得到發(fā)展,其應(yīng)用及研究多集中在消化系統(tǒng)疾病上。腦卒中吞咽障礙病人是HEN的適應(yīng)人群,但目前研究關(guān)注度較少,未來(lái)研究者可以拓寬研究人群、研究病種,轉(zhuǎn)變研究思路,從營(yíng)養(yǎng)配方的異同為出發(fā)點(diǎn)做高質(zhì)量的干預(yù)性研究,或考慮從營(yíng)養(yǎng)支持途徑的異同為出發(fā)點(diǎn)做應(yīng)用效果的研究等。另外現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中報(bào)告了HEN監(jiān)測(cè)與隨訪的方式,監(jiān)測(cè)與隨訪的內(nèi)容也有所提及但是有關(guān)監(jiān)測(cè)與隨訪效果的研究卻鮮有報(bào)告。對(duì)此研究人員可以考慮發(fā)展?fàn)I養(yǎng)?？崎T診,成立隨訪小組,輔助以線上監(jiān)測(cè)的方式,在HEN療效及隨訪效果方面做高質(zhì)量的干預(yù)性研究。