羅學(xué)勤,陸青

(北大醫(yī)療魯中醫(yī)院,1.骨外三科;2.神經(jīng)內(nèi)科,山東淄博 255400)

臨床報道證實,經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)治療I-II期Kummell病取得了良好的效果[1],但對于III期Kummell病患者仍存在爭議。本科自2017年8月～2019年12月,使用高粘度骨水泥PVP技術(shù)治療無神經(jīng)癥狀的III期Kummell病46例(50椎)患者,獲得了很好的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例(50椎),其中男16例(18椎),女30例(32椎);年齡62～87 (67.22±3.48)歲;骨密度T值:-2.86～-3.24-(3.24±0.16);單椎體骨折42例(T116例,T1218例, L112例,L23例,L43例) ;雙椎體骨折4例 (T12、L12例,T11、T121例,L2、L31例)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前規(guī)劃:術(shù)前確定責(zé)任椎體,根據(jù)影像學(xué)檢查確定骨折類型及椎體內(nèi)裂隙所在位置,設(shè)計穿刺路徑:采用雙側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺,一側(cè)以裂隙為穿刺靶點,注入骨水泥以填充椎體裂隙;一側(cè)不進入裂隙腔隙內(nèi),骨水泥通過彌散進入裂隙,使腔隙內(nèi)外側(cè)的骨水泥相互連接,骨水泥由椎體前緣分級注射至椎體中后側(cè),G型臂透視監(jiān)測骨水泥分布。

所有患者術(shù)中采用高黏度骨水泥(Confidence,強生,美國)及其配套穿刺工具。手術(shù)過程:患者取俯臥位,常規(guī)心電監(jiān)護、消毒鋪單,G型臂X線機正側(cè)位透視定位標(biāo)記責(zé)任椎體體表投影。根據(jù)術(shù)前設(shè)計確定穿刺針進針點,在進入椎體后緣前,正位透視穿刺針在椎弓根內(nèi)緣,側(cè)位穿刺針達椎體中前1/3,2側(cè)穿刺針分別以腔隙內(nèi)外為穿刺靶點,穿入裂隙內(nèi)的穿刺針取病理組織送檢,將液壓泵首先與穿入腔隙內(nèi)的穿刺針連接,Confidence骨水泥液壓泵推注高黏度骨水泥,因液壓泵注入存在延遲效應(yīng),需等待壓力完全消失時再進行透視,以觀察骨水泥分布情況;邊注射、邊后退,分級填充骨水泥。另一側(cè)穿刺針將骨水泥由腔隙外彌散到腔隙內(nèi),使兩側(cè)處于連接狀態(tài)。當(dāng)骨水泥彌散接近椎體后緣時,及時停止注射,穿刺針管內(nèi)有約1 mL的骨水泥,可在退出穿刺針的過程中將骨水泥注入椎弓根內(nèi),錨定椎弓根。拔除穿刺針后,消毒包扎,觀察15 min左右。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后24 h,可佩戴胸腰椎支具下地活動;常規(guī)予以抗骨質(zhì)疏松藥物,術(shù)后24 h復(fù)查正側(cè)位X線片、CT、MRI檢查,了解椎體內(nèi)骨水泥填充情況及椎管內(nèi)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、骨水泥注入量等指標(biāo),對比術(shù)前及術(shù)后1 d、90 d以及末次隨訪時的VAS評分[2]、ODI指數(shù)[3]和活動能力評分。活動能力選擇四級評分法:1分:能夠自主下床進行活動;2分:需協(xié)助下下床進行活動;3分:不能下床活動,需坐輪椅;4分:完全不能下床[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均順利完成PVP手術(shù),手術(shù)時間(45.12±10.22)min,骨水泥注入量(10.2±1.6)mL;12個椎體(24%)出現(xiàn)骨水泥滲漏,無明顯臨床癥狀,未行特殊處理。

術(shù)后隨訪(10.6 ±2.2)個月,與術(shù)前對比,患者術(shù)后1 d、3個月和6個月的VAS評分、ODI指數(shù)以及活動能力評分均獲得顯著改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 III期Kummell病患者術(shù)前和術(shù)后各時間的VAS評分、活動能力評分及ODI指數(shù)比較

圖1 于某,女,76歲,扭傷腰部疼痛不適3個月,加重1周入院。a-b:術(shù)前X線片示L4椎體壓縮性改變;c-d:術(shù)后X線片示L4椎體內(nèi)骨水泥分布良好;e-h:術(shù)中穿刺針位置及骨水泥填充情況。

3 討論

目前,對于III期Kummell病患者的PVP應(yīng)用在臨床上尚存在爭議,尤其是骨水泥滲漏造成嚴(yán)重并發(fā)癥的問題[5]。傳統(tǒng)的低粘度骨水泥由于聚合物體積小,能夠保持比較長的液化狀態(tài),注射時會承受較大的壓力,出現(xiàn)滲漏的機率大;尤其是壓縮明顯的椎體,發(fā)生骨水泥滲漏的可能性更大[6]。本組病例均采用高粘度骨水泥,具備瞬時高粘度、注射時間長、初始力學(xué)效果良好等優(yōu)勢,能夠最大程度地降低滲漏率,提高了PVP手術(shù)的安全性。本組病例統(tǒng)計骨水泥滲漏比例為24%(12/50),均未造成神經(jīng)壓迫或損傷等臨床癥狀,未行特殊處理。術(shù)后患者VAS評分、ODI指數(shù)及活動功能評分均有明顯改善。

術(shù)中實施PVP靶點穿刺的目的是,為了更好地填充椎體裂隙,并與周圍骨質(zhì)內(nèi)骨水泥形成聯(lián)接,使椎體內(nèi)骨水泥彌散更加滿意,并且降低術(shù)后骨水泥移位的風(fēng)險。術(shù)中穿刺針盡量位于腔隙內(nèi),G臂監(jiān)測注射水泥全過程,利用高粘度骨水泥的瞬時凝固特點,封閉前方及終板的破口,然后逐漸后退穿刺針,填充腔隙,腔隙周圍的穿刺針填充周圍骨質(zhì)并彌散到腔隙內(nèi)形成骨水泥聯(lián)接,并填充椎弓根通道,形成骨水泥錨定,可預(yù)防骨水泥移位。

綜上所述,對于僅要求恢復(fù)生活質(zhì)量而不需要完全矯正后凸畸形的老年無神經(jīng)癥狀I(lǐng)II期胸腰椎Kummell病患者,可選擇采用PVP技術(shù)治療,并采用靶點穿刺分次注射高黏度骨水泥,可有效提高穿刺安全性,降低骨水泥滲漏及術(shù)后骨水泥移位,快速有效地緩解疼痛,顯著提高術(shù)后患者活動能力和生活質(zhì)量。