劉悅,李麗梅,張志利,趙健鑫,楊旭,邵莎莎

(秦皇島市第一醫(yī)院疼痛科,河北秦皇島 066000)

數(shù)據(jù)顯示,約有30.00%～90.00%的腫瘤患者出現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移瘤[1]。據(jù)研究報道,射頻消融聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)治療有利于解除轉(zhuǎn)移瘤對椎體的壓迫[2],但部分患者因椎體轉(zhuǎn)移瘤所引發(fā)的疼痛并未改善,且臨床上對于術(shù)后疼痛及疼痛緩解時間的影響因素尚不清楚[3]。據(jù)此,本研究選取75例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者進行回顧性分析,旨在探討影響椎體轉(zhuǎn)移瘤患者射頻消融聯(lián)合PKP術(shù)后疼痛緩解時間的相關因素。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月～2020年6月本院診治的75例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者,根據(jù)患者術(shù)后疼痛緩解程度,分為疼痛緩解明顯組53例與疼痛未緩解組22例。納入標準:①原發(fā)灶經(jīng)病理證實為惡性腫瘤;②臨床資料完整;③經(jīng)影像學檢查證實為椎體轉(zhuǎn)移灶。排除標準:①生存時間<6個月;②伴有嚴重感染;③認知功能障礙。75例中,男40例、女35例,年齡41～80歲、平均(60.02±1.32)歲;BMI 21～27 kg/m2、平均(24.05±1.32)kg/m2。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位,局部浸潤麻醉,在X線機下確定進針方向和進針點,穿刺針刺入“人”字嵴,通過椎弓根到達椎體后,取出針芯,根據(jù)腫瘤大小和位置選取電極,將電極針通過穿刺針刺入病灶,行消融治療。參數(shù)設定:椎體前半部分治療溫度為90 ℃,時間1～2 min,椎體后半部分治療溫度75℃,時間4～6 min,功率100～150 W。治療結(jié)束后,行PKP手術(shù),即沿原通道置入球囊,在影像學監(jiān)視下加壓注射碘海醇,待球囊膨脹后停止注射,調(diào)制骨水泥,到達面團期后取出球囊,經(jīng)單側(cè)穿刺將骨水泥注入椎體空腔內(nèi)部,骨水泥注入量為2～4 mL,注入完畢后拔出穿刺針、通道管,覆蓋無菌敷料,指導患者平臥8 h。

1.3 研究方法

設計統(tǒng)一的病例調(diào)查表,由專業(yè)醫(yī)師收集患者臨床資料,包括性別、年齡、BMI、腫瘤類型、累及椎體、骨水泥滲漏、術(shù)后矢狀面Cobb角、手術(shù)時間、骨水泥注入量、骨水泥分布、出現(xiàn)疼痛至開始治療時間、術(shù)后椎體前緣高度、術(shù)后椎體壓縮率、骨密度等。骨水泥分布判定標準:X線正位片上,以骨水泥越過椎體棘突為“過中線”,否則為“未過中線”。骨密度測量:采用雙能X線骨密度測量儀行L5椎體的骨密度檢測。

1.3 療效判定

術(shù)后疼痛分為:①無緩解:經(jīng)治療后,鎮(zhèn)痛藥物并未減量,且疼痛感無減輕;②輕度緩解:鎮(zhèn)痛藥未減量,疼痛的數(shù)字分級法評分(numerical rating scale,NRS)下降25%;③中度緩解:鎮(zhèn)痛藥劑量減少1/3,NRS評分下降50%;④明顯緩解:鎮(zhèn)痛藥劑量減少1/2,NRS評分下降75%;⑤完全緩解:停用鎮(zhèn)痛藥,疼痛徹底消失。術(shù)后疼痛緩解總有效率=(中度緩解+明顯緩解+完全緩解)/總例數(shù)×100%。將中度緩解、明顯緩解及完全緩解者納入疼痛緩解明顯組,疼痛未緩解、輕度緩解者納入疼痛緩解輕微組。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

75例中,完全緩解23例,明顯緩解16例,中度緩解14例,輕度緩解10例,無緩解12例,疼痛緩解總有效率為70.67%。所有患者術(shù)前NRS評分平均為(7.35±1.52)分,術(shù)后1d、7d、2個月及5個月分別降至(3.56±1.02)、(2.36±0.71)、(2.11±0.61)、(2.05±0.56)分,手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學意義(F=344.005;P<0.05)。疼痛緩解輕微組與疼痛緩解明顯組患者的骨水泥分布、出現(xiàn)疼痛至開始治療時間、術(shù)后椎體前緣高度、術(shù)后椎體壓縮率、骨密度等資料比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。二分類Logistic回歸分析顯示,骨水泥分布未過中線、出現(xiàn)疼痛至開始治療時間≥7 d、術(shù)后椎體前緣高度、術(shù)后椎體壓縮率、骨密度,均是影響術(shù)后疼痛緩解程度的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表1 術(shù)后疼痛緩解與患者病理特征的關系分析[n(%)]

表2 影響術(shù)后疼痛緩解程度的二分類Logistic回歸分析

75例患者均隨訪6個月,其平均疼痛緩解時間(30.25±5.51)d;Cox回歸分析顯示,骨水泥分布、出現(xiàn)疼痛至開始治療時間、術(shù)后椎體壓縮率,均是術(shù)后疼痛緩解時間的影響因素,見表3。

表3 疼痛緩解時間的Cox回歸分析

3 討論

目前,椎體轉(zhuǎn)移瘤常采用PKP治療,通過恢復病變椎體高度、增加椎體強度,穩(wěn)定脊柱。但單純的PKP并不能根治,隨著椎體轉(zhuǎn)移瘤的進展,可再次機械性壓迫椎體[4]。因此本研究將其與射頻消融聯(lián)合治療,通過熱效應促使病變部位的腫瘤細胞發(fā)生凝固性壞死,擴大椎體內(nèi)部空間,加之球囊的膨脹,能更好地恢復椎體高度,同時也能使骨水泥在椎體內(nèi)部均勻分布,增強脊柱穩(wěn)定性[5]。劉海軍等[6]研究發(fā)現(xiàn),采用射頻消融聯(lián)合PKP治療的聯(lián)合組患者椎體前緣、椎體中部均顯著高于PKP組,術(shù)后疼痛評分也更低。結(jié)果提示,上述兩種方法的聯(lián)合治療效果令人滿意。但在本研究中,仍有部分患者的疼痛緩解欠佳,二分類Logistic回歸分析顯示,骨水泥分布未過中線、出現(xiàn)疼痛至開始治療時間≥7 d、術(shù)后椎體前緣高度、術(shù)后椎體壓縮率、骨密度,均是術(shù)后疼痛緩解程度的獨立危險因素。劉益鋒等[7]研究顯示,骨水泥分布越廣泛,脊柱穩(wěn)定性越強,也越能緩解疼痛。當骨水泥分布過中線時,表示其在傷椎內(nèi)彌散較好,分布更均衡;反之,骨水泥局限于傷椎一側(cè),過多應力則會集中于傷椎內(nèi)填充欠佳的一側(cè),繼而造成骨質(zhì)塌陷,嚴重者再次骨折。因此,建議在PKP手術(shù)時,應格外注意穿刺點和穿刺針角度,盡量使骨水泥分布于椎體兩側(cè)。林貴山等[8]研究指出,疼痛出現(xiàn)至放療間隔時間與放療后疼痛控制時間具有一定的關聯(lián)性,故本文推測出現(xiàn)疼痛至開始治療時間也與術(shù)后疼痛緩解程度有關,可能是越早接受治療,疼痛緩解也越早。

王林等[9]研究認為,椎體前緣高度變化是評估療效的客觀指標。故本文推測,術(shù)后椎體前緣高度改善不佳,代表著療效欠佳,繼而使患者的疼痛緩解不明顯。同時,椎體高度恢復不佳可能也會影響椎體壓縮率的改變。路多等[10]研究顯示,疼痛組的術(shù)后椎體壓縮率高于無痛組,與本研究結(jié)果基本一致,證實了上述推測的可靠性。據(jù)相關研究,腰椎骨密度低下是導致患者下腰部疼痛的重要原因之一[11]。究其原因,可能與椎體骨質(zhì)發(fā)生退行性改變、骨小梁破壞有關,通過刺激神經(jīng)末梢引發(fā)疼痛[12];加之腰部肌肉張力的增加,也會進一步加重腰部疼痛。雖然PKP能防止椎體內(nèi)骨小梁微動,但對于改變椎體骨質(zhì)疏松的進展卻無作用,甚至在骨水泥注入量過多時,會加速傷椎非骨水泥區(qū)骨質(zhì)的疏松程度,通過促使椎體再次發(fā)生微骨質(zhì),引發(fā)腰部疼痛不適[13]。本文的Cox回歸模型分析進一步發(fā)現(xiàn),骨水泥分布、出現(xiàn)疼痛至開始治療時間、術(shù)后椎體壓縮率,均是射頻消融聯(lián)合PKP術(shù)后疼痛緩解時間的影響因素,臨床應引起重視,并采取針對性干預措施來緩解疼痛。