張番,杜云峰

(焦作煤業(yè)集團(tuán)(有限)責(zé)任公司中央醫(yī)院骨二科,河南焦作 454150)

目前,棘間撐開器在腰椎退行性疾病中廣泛運(yùn)用,屬于脊柱為融合技術(shù),靜態(tài)系統(tǒng)有Wallis、X-STOP,動(dòng)態(tài)系統(tǒng)有DIAM、Cofles等,但存在安置節(jié)段受到棘突大小限制、L5～S1操作難度大、撐開器松動(dòng)等缺陷[1]。Intraspine系統(tǒng)是近年研制的一種新的椎板間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng),前鼻為剛性鈦合金,植入椎板間撐開椎間隙。與棘突間撐開器相比,Intraspine更接近生理性旋轉(zhuǎn)中心,棘突應(yīng)力小,安全性高[2]。本院近年引進(jìn)Intraspine并用于腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的治療,獲得了較好的近期療效,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2016年4月～2018年4月本院收治的80例LDH患者,男48例,女32例;年齡38～60歲,平均(50.67±4.89)歲;病程5～19個(gè)月,平均(8.98±1.38)個(gè)月;L3～410例,L4～548例,L5～S122例,均采用髓核摘除聯(lián)合Intraspine治療,隨訪(34.12±6.35)個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn):單節(jié)段患病;經(jīng)3個(gè)月以上的規(guī)范性治療無效;腰腿痛癥狀嚴(yán)重,對(duì)生活、工作造成明顯影響。排除標(biāo)準(zhǔn):有腰椎手術(shù)史、創(chuàng)傷史或內(nèi)固定治療史;合并結(jié)核、腫瘤、感染等其他腰椎疾病;Ⅱ度及以上腰椎滑脫;骨性椎管狹窄,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)嚴(yán)重增生、內(nèi)聚等;脊柱退變性側(cè)凸或先天性畸形。

1.3 手術(shù)方法

患者行氣管插管全麻,俯臥位,取常規(guī)后正中切口,逐層打開皮下軟組織,從單側(cè)依次剝離棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),注意棘上韌帶不剝離,稍去除棘間韌帶腹側(cè)部分,保留背側(cè)韌帶。椎板咬骨鉗咬除患病節(jié)段上位椎體椎板下緣約1/3以及下位椎體椎板上緣約1/4,采用椎板咬骨鉗咬除增生肥厚的黃韌帶,顯露神經(jīng)根、硬脊膜,神經(jīng)拉鉤適當(dāng)牽拉神經(jīng)根給予保護(hù),切開纖維環(huán),徹底咬除突出的椎間盤。檢查神經(jīng)根、硬脊膜,確認(rèn)已充分減壓。椎板采用撐開鉗撐開至后縱韌帶平整,試模、確認(rèn)植入的Intraspine型號(hào)。選擇規(guī)格適宜的Intraspine,假體把持器夾緊,撐開鉗輔助撐開,向椎板間植入Intraspine,然后小心松開撐開鉗,推入器將Intraspine推入椎板間,注意植入位置左右對(duì)稱,松開把持器。檢查棘上韌帶是否完整保存,若完整則手術(shù)結(jié)束,若棘上韌帶損傷需安裝捆綁帶。生理鹽水徹底清理手術(shù)切口,留置負(fù)壓引流管,縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄圍術(shù)期情況,隨訪期并發(fā)癥發(fā)生情況。比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)的腰腿痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[3],患病椎間隙高度(intervertebral space height,ISH)和節(jié)段活動(dòng)度(range of motion,ROM)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

80例患者均完成手術(shù),手術(shù)出血量(41.82±8.71)mL,手術(shù)時(shí)間(58.71±9.29)min,住院時(shí)間(4.88±0.68)d;術(shù)中無硬脊膜、神經(jīng)損傷,隨訪期無殘留腰腿痛;2例患者復(fù)發(fā),1例采用保守治療后癥狀緩解,1例癥狀持續(xù)4個(gè)月,接受椎間融合術(shù)后癥狀改善。

術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí),患者ISH、ROM較術(shù)前顯著升高,腰、腿痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)較術(shù)前顯著降低(P<0.05),末次隨訪ISH、ROM較術(shù)后3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 LDH患者手術(shù)前后的癥狀、影像指標(biāo)比較

3 討論

研究表明,傳統(tǒng)的棘突間彈性固定存在棘突骨折風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)植物松動(dòng)等問題[4]。針對(duì)現(xiàn)有方案的不足,新型椎板間動(dòng)態(tài)固定裝置Intraspine應(yīng)運(yùn)而生,為腰椎退行性疾病的手術(shù)治療提供了新的思路。Intraspine由法國 Cousin Biotech公司發(fā)明,已在歐美國家獲得了推廣運(yùn)用[5]。Phan等[6]采用髓核摘除聯(lián)合Intraspine治療腰椎退行性疾病,相較于單純髓核摘除術(shù)后的近期復(fù)發(fā)率更低,且遠(yuǎn)期隨訪椎間隙高度無明顯降低,療效維持效果較好。

本研究顯示,患者術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)ISH、ROM較術(shù)前顯著升高,腰、腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)較術(shù)前顯著降低(P<0.05),末次隨訪ISH、ROM較術(shù)后3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示,髓核摘除聯(lián)合Intraspine治療LDH的近期療效良好,且能夠保留節(jié)段活動(dòng)度,維持椎間隙高度。其治療原理為,對(duì)于神經(jīng)根受壓為主的LDH患者,術(shù)中摘除突出髓核,對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生直接減壓作用;隨后Intraspine的植入能夠提升椎板間高度,增加椎間孔面積,對(duì)出口根空間起到間接改善作用,也能夠緩解椎間孔狹窄引起的出口神經(jīng)根受壓相關(guān)下肢癥狀[7]。另外,Intraspine的植入提升了椎間盤后緣高度,椎間盤后方受到的應(yīng)力減少,減緩了椎間盤退變速度,降低了術(shù)后LDH復(fù)發(fā)率。同時(shí),后縱韌帶受到持續(xù)的拉伸作用,褶皺減少,手術(shù)時(shí)將增生的關(guān)節(jié)突、黃韌帶部分切除,增加了椎管容積,也能夠改善癥狀并維持臨床療效。綜合既往臨床報(bào)道以及生物力學(xué)試驗(yàn),筆者認(rèn)為Intraspine治療LDH具有以下特點(diǎn)[8]:①Intraspine后為三角形,內(nèi)部設(shè)計(jì)為中空,為醫(yī)用硅材料,包裹聚酯纖維;在器械力作用下,后段能被壓縮植入,輔助器械移除后恢復(fù)原狀,便于術(shù)中操作。配套綁帶材質(zhì)也為聚酯纖維,能在上、下棘突固定,限制前屈運(yùn)動(dòng),降低內(nèi)置物松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn);②Intraspine植入椎板間,椎板表面皮質(zhì)骨更厚,相較于既往棘間撐開器,能提供更強(qiáng)、更可靠的支撐力量; ③Intraspine植入位置更靠近椎體的瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)中心,對(duì)腰椎生理運(yùn)動(dòng)影響程度較輕;④Intraspine除鼻部設(shè)計(jì)較為堅(jiān)硬外,棘間部分具有良好的壓縮性,對(duì)手術(shù)節(jié)段側(cè)屈、后伸、旋轉(zhuǎn)的影響較小,僅對(duì)前屈活動(dòng)有輕度限制。⑤相比于棘突間撐開,Intraspine更接近于腰椎生理性旋轉(zhuǎn)中心,具有更低的棘突應(yīng)力,術(shù)后不易引發(fā)棘突骨折。但需要注意,對(duì)于年輕患者,應(yīng)盡量避免侵入椎管直接減壓,以降低術(shù)后硬膜外瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)。

Intraspine治療LDH也存在一定的缺點(diǎn),例如:①缺少三維把控能力,對(duì)于明顯的椎體不穩(wěn)或Ⅱ度以上的腰椎滑脫患者不適用;②若Intraspine植入位置不佳,例如黃韌帶、鼻部距離較遠(yuǎn)、左右不對(duì)稱等,可能造成假體移位[9]。除了本研究所納入的LDH患者,Intraspine治療主要有以下適應(yīng)證:①相對(duì)年輕的LDH患者;②椎間孔軟性狹窄;③關(guān)節(jié)突綜合征相關(guān)頑固性下腰痛;④椎間盤或小關(guān)節(jié)退變相關(guān)下腰痛;⑤椎間盤切除術(shù)后預(yù)防椎間盤塌陷[10];禁忌證主要包括:①巨大腰椎間盤突出或脫出者;②嚴(yán)重的骨性椎間孔狹窄;③高齡患者;④合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者;⑤Ⅱ度及以上椎體滑脫。