秦曉彬,慕志廣,張占嶺

(1.南陽市中心醫(yī)院骨科,河南南陽 473000;2.許昌醫(yī)院外一科(骨科),河南許昌 461000)

經(jīng)Wiltse肌間隙入路行短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)是治療胸腰椎骨折的經(jīng)典術(shù)式,可較好地恢復(fù)椎體高度和脊柱生理曲度,降低致殘率、改善患者生活質(zhì)量。但少數(shù)患者仍面臨術(shù)后并發(fā)癥的困擾,切口愈合不良作為脊柱手術(shù)后的常見并發(fā)癥,增加了患者的痛苦并可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng),對(duì)患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均造成不利影響[1]。本課題組回顧性分析了本科2018年3月～2021年3月開展Wiltse肌間隙入路釘棒內(nèi)固定手術(shù)的230例胸腰椎骨折患者臨床資料,統(tǒng)計(jì)并分析了術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生率和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,現(xiàn)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn):①單椎體骨折,椎體分布T10～L2之間;②椎管內(nèi)無骨塊侵入或椎管內(nèi)占位<1/3,Frankel分級(jí)均為E級(jí),無脊髓神經(jīng)損傷;③胸腰椎閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴嚴(yán)重的心、肝、腎等器官疾病;②采用微創(chuàng)經(jīng)皮置釘?shù)绕渌址桨?③其他部位存在感染,或伴免疫系統(tǒng)疾病者;④近1個(gè)月內(nèi)有免疫制劑或抗生素藥物使用史;⑤因術(shù)中腦脊液漏所致切口滲液者。

230例中,男138例,女92例;年齡26～57歲,平均(38.2±6.1)歲;骨折椎體分布:T1019例,T1133例,T1274例,L176例,L228例;骨折類型:壓縮性骨折141例,爆裂性骨折89例;受傷至手術(shù)時(shí)間為3～10天,平均(5.6±2.4)天。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均符合手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)前不存在擬手術(shù)區(qū)域感染或合并他處感染,均予糾正貧血、控制血糖和血壓等指標(biāo)理想;術(shù)前30 min予抗生素靜脈滴注一次,術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)予抗生素預(yù)防感染。

患者在全麻下,開展Wiltse入路釘棒固定手術(shù),俯臥位,所有手術(shù)器械均已消毒備用處理。以傷椎為中心作后正中切口8～10 cm,找到最長(zhǎng)肌與多裂肌的自然間隙,并以手指進(jìn)行鈍性分離,使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與橫突基底部暴露清晰。對(duì)傷椎及上、下鄰椎的兩側(cè)椎弓根作釘?shù)乐苽浜?擰入6枚椎弓根釘,安裝連接棒,撐開復(fù)位。椎體高度矯正滿意后,沖洗術(shù)野,置引流管,縫合切口。術(shù)后定期行切口換藥;術(shù)后1～3 d可根據(jù)引流液情況,酌情將引流管拔除。

1.3 研究方法

1.3.1 術(shù)后切口愈合不良的判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

①切口腫脹、有較多滲液,局部皮膚紅腫等;②切口不愈合,自引流管口或切口出現(xiàn)較多的淡黃色脂滴樣滲液或淡血性滲液,按壓切口多有滲液出現(xiàn);③切口皮緣的對(duì)合不佳,皮緣可見膚色變黑等壞死表現(xiàn);④手術(shù)3 d后仍有38.5 ℃以上的持續(xù)高熱,物理降溫等措施未有改善。

1.3.2 分析指標(biāo)

參照相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]并結(jié)合本研究實(shí)際情況,納入下述指標(biāo):①性別:男,女;②年齡:≤45歲,>45歲;③BMI:≤28 kg/m2,>28 kg/m2;④糖尿病:有,無;⑤高血壓:有,無;⑥術(shù)中使用電刀:是,否;⑦術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間:≤3 d,>3 d;⑧術(shù)后引流時(shí)間:≤3 d,>3 d;⑨局部脂肪厚度:≤3 cm,>3 cm;⑩手術(shù)時(shí)間:≤1 h,>1 h。

統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生情況,并據(jù)此分為愈合不良組和良好組。對(duì)兩組患者的分析指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后切口愈合不良情況及處理方式

230例中,19例術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良,發(fā)生率為8.26%。19例中,切口感染7例(36.8%,包括革蘭氏陽性菌4例,革蘭氏陰性菌3例),切口滲出6例(31.6%),脂肪液化4例(21.1%),切口邊緣壞死2例(10.5%)。切口感染及切口邊緣壞死者立即行清創(chuàng)處理,若感染控制不良,則予慶大霉素+生理鹽水持續(xù)高壓沖洗、負(fù)壓封閉引流處理,直至愈合;切口滲出淡血性或脂滴樣滲液者,予紗塊擠壓排出切口內(nèi)的殘余液體、加強(qiáng)換藥處理,若滲液較多、反復(fù)滲出,同時(shí)伴切口周圍局部紅腫,則拆除部分縫線并充分引流滲液,待滲出減少后重新縫合。19例患者經(jīng)積極的對(duì)癥處理后,切口均順利愈合。

2.2 單因素分析

愈合不良組與良好組的BMI、合并糖尿病、術(shù)中使用電刀、術(shù)后引流時(shí)間、局部脂肪厚度、手術(shù)時(shí)間等數(shù)據(jù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);具體見表1。

表1 切口愈合不良的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析中具備P<0.1的諸項(xiàng),均予以賦值,并以二分類Logistic回歸模型進(jìn)行處理,得出5項(xiàng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素:BMI>28kg/m2(OR=4.371,P<0.001)、合并糖尿病(OR=2.148,P=0.014)、術(shù)中使用電刀(OR=3.592,P<0.001)、局部脂肪厚度>3 cm(OR=5.274,P<0.001)、手術(shù)時(shí)間>1 h(OR=4.692,P<0.001);而術(shù)后引流>3 d并不是一項(xiàng)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素(OR=1.085,P=0.293),見表2。

表2 切口愈合不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究230例中,發(fā)生切口愈合不良19例(8.26%),包括切口感染7例,切口滲出6例,脂肪液化4例和切口邊緣壞死2例。劉洪達(dá)等[4]報(bào)道老年股骨頸骨折手術(shù)后的切口愈合不良發(fā)生率為9.68%(30/310),常夢(mèng)寒等[5]報(bào)道的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率為6.5%(13/198),上述數(shù)據(jù)均與本研究較為接近。

本次研究通過Logistic回歸模型處理,得出5項(xiàng)Wiltse入路釘棒內(nèi)固定術(shù)后切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)因素,包括BMI>28 kg/m2、合并糖尿病、術(shù)中使用電刀、局部脂肪厚度>3 cm、手術(shù)時(shí)間>1 h等。分析其原因:①對(duì)于體重指數(shù)偏高、尤其是BMI>28 kg/m2的肥胖患者而言,其腰背部的皮下脂肪層較厚、皮脂腺豐富,術(shù)中的椎板拉鉤等器械在牽拉及壓迫脂肪層若持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),可導(dǎo)致脂肪組織液化,切口滲液或脂滴樣滲出,引起術(shù)后切口愈合不良;此外,肥胖人群的脂肪組織血管分布少、血運(yùn)差,術(shù)中切斷血管可導(dǎo)致血運(yùn)破壞,引起脂肪細(xì)胞缺乏營(yíng)養(yǎng)而引起壞死、液化[6-7];另外,肥胖患者術(shù)后活動(dòng)能力弱于正常人群,臥床時(shí)間較長(zhǎng),相應(yīng)增加了切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,BMI>28 kg/m2和局部脂肪厚度>3 cm這兩項(xiàng)因素導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)分別為OR=4.371和OR=5.274,應(yīng)引起臨床重視。②合并糖尿病:糖尿病是引起多種外科手術(shù)預(yù)后不良的共存風(fēng)險(xiǎn)因素[8-9]。糖尿病患者多伴有微血管病變,可導(dǎo)致手術(shù)切口局部組織的缺血、缺氧,同時(shí)也抑制了血小板生長(zhǎng)因子的功能,不僅降低了切口愈合的能力,也增加了切口局部感染的風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)中使用電刀:高能量電刀作手術(shù)切口時(shí),帶有高溫(可達(dá)200～1000 ℃)與熱輻射,可燒傷皮下脂肪組織甚至引起部分脂肪組織變性,增加術(shù)后脂肪液化的風(fēng)險(xiǎn);此外,電刀的熱能也可使切口周圍組織內(nèi)的毛細(xì)血管受熱凝固而栓塞,加重局部血運(yùn)障礙[10];同時(shí),切口周圍的組織在高頻電刀切割和電凝下出現(xiàn)損傷、壞死,局部可出現(xiàn)高滲狀態(tài),增加了術(shù)后切口滲液和感染的風(fēng)險(xiǎn)。④手術(shù)時(shí)間:若術(shù)中操作時(shí)間較長(zhǎng),則術(shù)野暴露于空氣中的時(shí)間較久,增加了感染的風(fēng)險(xiǎn);此外,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)也相應(yīng)地導(dǎo)致切口皮下脂肪組織被椎板拉鉤等器械牽拉、壓迫的時(shí)間增加,易引起術(shù)后切口滲液、脂肪液化等情況。

基于上述分析,臨床對(duì)于肥胖、糖尿病人群應(yīng)高度重視,盡量避免使用電刀,并努力提高手術(shù)操作水平、縮短手術(shù)時(shí)間。