高尚明,繆蔚云,馬千里,郭海,王云龍,趙曉峰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院中醫(yī)科,江蘇淮安 223300)

頸源性頭痛在臨床上較為常見[1-2],部分患者常由于接診醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足而被誤診和誤治[3]。神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛有較好的近期療效,但遠(yuǎn)期療效欠佳,復(fù)發(fā)率較高。筆者在工作中發(fā)現(xiàn),幾乎所有的頸源性頭痛患者都伴有不同程度的頸椎間盤突出或膨出,因此認(rèn)為,相應(yīng)節(jié)段椎間盤突出或膨出造成相應(yīng)的病理傷害,是頸源性頭痛的重要致病因素和治療靶點(diǎn)之一。為此,本研究采用射頻熱凝技術(shù)精準(zhǔn)消融頸椎間盤突出靶點(diǎn)聯(lián)合頸椎旁神經(jīng)阻滯治療治療頸源性頭痛,近期療效滿意、遠(yuǎn)期療效持久?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取2017年9月～2018年9月本院門診及住院收治的79例頸源性頭痛患者納入本項(xiàng)研究,患者均對(duì)本項(xiàng)研究知情同意并簽名為證,其中男29例,女50例;年齡30～70歲,平均42歲;病程1～40年,平均11年;持續(xù)性痛17例,間斷性痛60例;伴有頭暈30例,頸部不適66例,上肢疼痛20例,上肢麻木9例,耳鳴6例,惡心嘔吐6例,眼部不適3例,喉部不適4例,胸前區(qū)不適3例?；颊叨嘤虚L(zhǎng)期低頭工作、娛樂或高枕睡眠等不良習(xí)慣;頸椎X線片均顯示有不同程度的生理曲度改變,MRI檢查顯示有不同程度的頸椎間盤突出,其中C2-3突出2例,C3-456例,C4-58例,C5-62例,C2-3、C3-4同時(shí)突出3例,C3-4、C4-56例,C3-4、C4-5、C5-62例。將上述病例隨機(jī)分為治療組39例和對(duì)照組40例,兩組性別、年齡、病程等資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究排除以下人群:有頸部畸形或氣管、食道、甲狀腺疾病或手術(shù)史者;治療中斷停止或改為其他治療者。

1.2 治療方法

對(duì)照組:神經(jīng)阻滯治療,采用后入路徑椎旁阻滯法[4]:①患者取坐位,頭稍前傾,第2頸椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣,距乳突下1～2 cm,坐位相當(dāng)于下頜角水平。②以10 mL注射器用10 cm長(zhǎng)麻醉針,棘突旁開2 cm進(jìn)針觸到骨質(zhì)后,退針向外傾10-20°,緩慢進(jìn)針約0.5～1.0 cm,針尖觸及橫突后回抽無腦脊液及血液流出,注入藥液(0.26%利多卡因+曲安奈德5 mg)。每周1次,3次為一療程。

治療組:采用射頻熱凝術(shù)精準(zhǔn)消融突出的椎間盤靶點(diǎn)?；颊呷⊙雠P位,肩下墊枕,頭稍后仰伸直,X射線透視下確定頸前穿刺點(diǎn),設(shè)計(jì)穿刺方向;操作者位于患者右側(cè),左手中、食指將胸鎖乳突肌內(nèi)緣至氣管旁之間的頸動(dòng)脈推向外側(cè),手指向內(nèi)側(cè)骨面探索觸摸到骨質(zhì)和椎間盤位置;右手持射頻針,穿刺進(jìn)入椎間盤。多次正側(cè)位透視下,調(diào)整穿刺方向并緩慢進(jìn)針,直至側(cè)位透視見針尖位于椎間隙椎體后緣突出靶點(diǎn)內(nèi)(見圖1a);前后位透視見針尖也位于椎間盤突出靶點(diǎn)內(nèi)(見圖1b)。拔出穿刺針芯,插入射頻電極,連接射頻治療儀(Cosman RFG-1),做電生理刺激測(cè)定。啟動(dòng)射頻加溫功能,先從50 ℃持續(xù)作用開始,一旦有異感停止加溫重新調(diào)整針尖位置,無異感時(shí)小心升高溫度為60 ℃、70 ℃、80 ℃、85 ℃,各加溫時(shí)間60 s,最后90 ℃加溫180 s。治療結(jié)束后,退出穿刺針。于射頻消融次日進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療,方法同對(duì)照組組。

圖1 a:X線側(cè)位片顯示穿刺針到達(dá)椎間盤突出后緣;b:X線正位片顯示針尖位于突出椎間盤中央偏右側(cè),說明此時(shí)穿刺針尖已精準(zhǔn)到達(dá)病變椎間盤突出的靶點(diǎn)。

如患者同時(shí)有2個(gè)或3個(gè)椎間盤突出,評(píng)估患者體質(zhì)情況,可一次完成2個(gè)椎間隙治療,也可分次完成,間隔5～7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

頭痛采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。療效指標(biāo)采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),治愈:癥狀完全緩解,無運(yùn)動(dòng)功能受限,恢復(fù)正常工作;好轉(zhuǎn):癥狀基本緩解,能完成輕微工作或堅(jiān)持工作;無效:癥狀無明顯改善或較術(shù)前加重。總治療有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總數(shù)×100%。觀察兩組患者治療出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況(出現(xiàn)殘余痛、麻木、異常感覺、運(yùn)動(dòng)障礙等)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn);計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后10 d,兩組患者VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著下降(P<0.05),且對(duì)照組顯著低于治療組(P<0.05);治療后30 d、90 d,治療組VAS評(píng)分均隨時(shí)間推移而進(jìn)一步下降(P<0.05)、且顯著低于同期對(duì)照組(P<0.01),而對(duì)照組VAS評(píng)分逐漸升高;治療后180 d,治療組VAS評(píng)分較治療后90 d基本持平,而對(duì)照組VAS評(píng)分與治療前比已無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

療效評(píng)價(jià):治療后10 d,對(duì)照組總有效率優(yōu)于治療組(P<0.05);但此后,治療組總有效率逐漸上升并保持穩(wěn)定,而對(duì)照組持續(xù)下降,在治療后180 d,治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.01 ),見表2。

不良反應(yīng)方面,治療組手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)2例一過性頭痛加重,1例頭暈、虛汗,均予以對(duì)癥處理后緩解。對(duì)照組手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)2例一過性眩暈、心慌,1例單側(cè)上肢一過性麻木,1例一過性上肢乏力,對(duì)癥處理后均于次日恢復(fù)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療后總有效率和不良反應(yīng)率比較

3 討論

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn),幾乎所有的頸源性頭痛患者經(jīng)MRI檢查均伴有相應(yīng)節(jié)段頸椎間盤突出或膨出,以C3-4椎間盤最多見。因此,筆者認(rèn)同全養(yǎng)雅等[5]的觀點(diǎn),高位頸椎椎間盤退變及其繼發(fā)的病理改變,是頸源性頭痛的重要原因之一。神經(jīng)阻滯對(duì)頸源性頭痛的作用機(jī)理在于:對(duì)椎旁神經(jīng)阻滯,直接將消炎鎮(zhèn)痛藥液注入頸部神經(jīng)叢附近。消炎鎮(zhèn)痛液的成分包括利多卡因及曲安奈德,利多卡因可通過神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的Na+和K+流動(dòng),在頸椎神經(jīng)處及病損軟組織處阻斷痛覺傳導(dǎo),降低神經(jīng)興奮性,減少肌肉痙攣頻率,并可松解周圍神經(jīng)、改善局部微循環(huán);曲安奈德起到抑制炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步加重,以及阻斷疼痛惡性循環(huán)的作用。神經(jīng)阻滯雖然可以緩解頸部疼痛,但不能改善頸椎間盤突出及其繼發(fā)的病理改變,因此其緩解作用不能持久。若尋求長(zhǎng)期療效,高位頸椎突出或膨出的椎間盤是最重要的治療靶點(diǎn)。

射頻治療技術(shù)近年來發(fā)展迅速的微創(chuàng)新技術(shù),通過特定穿刺針精準(zhǔn)輸出超高頻無線電波,使局部組織產(chǎn)生高溫,起到熱凝固或切割作用,從而治療疾病。前已有使用脈沖射頻和熱凝射頻治療頸源性頭痛的報(bào)道[6-8],但其治療靶點(diǎn)是神經(jīng)叢,其本質(zhì)上與神經(jīng)阻滯有相似之處。筆者認(rèn)為,可使用熱凝射頻對(duì)責(zé)任頸椎間盤突出的靶點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)消融,以治療頸源性頭痛,其主要作用機(jī)理如下:①射頻電極可在突出靶點(diǎn)內(nèi)形成電場(chǎng),使局部膠原蛋白變性、消融、固縮,體積減小,直接解除神經(jīng)根的壓迫;②射頻消融可重塑椎間盤的正常形態(tài),修復(fù)其力學(xué)平衡功能,有效維持神經(jīng)孔的正常形態(tài),減輕對(duì)走行其間的神經(jīng)根的卡壓和刺激;③局部近90°C的高溫可滅活炎性因子,并毀損周邊的竇椎神經(jīng)纖維,同時(shí)可促使周邊血管擴(kuò)張,改善血液循環(huán),增強(qiáng)代謝,促進(jìn)炎性組織吸收,減輕神經(jīng)根及其他軟組織的水腫。

筆者強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)消融,由于椎間盤向某一方向突出后,其病理改變集中在突出靶點(diǎn)及附近,此外,突出的椎間盤組織由于脫水和纖維化,其自身質(zhì)地會(huì)變硬、回縮能力很差,如果僅將射頻針尖插入到盤內(nèi)椎間盤組織的中心進(jìn)行消融,在理論上可使椎間盤組織可達(dá)到全盤減壓,但突出的靶點(diǎn)其實(shí)回縮有限,很難有實(shí)質(zhì)性改善。因此,本研究在術(shù)前通過仔細(xì)閱讀MRI及X線片,精確評(píng)估和計(jì)算突出靶點(diǎn)的具體位置,據(jù)此設(shè)計(jì)進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度及深度,務(wù)必保證穿刺針及電極尖端準(zhǔn)確到達(dá)突出靶點(diǎn)的中心。此外如果突出較大,還需調(diào)整針尖位置對(duì)突出物進(jìn)行多靶點(diǎn)消融。本研究中,治療組在治療180 d后的VAS評(píng)分與90 d基本接近,說明射頻消融的有效恢復(fù)期約3個(gè)月,這可能與熱凝消融后的椎間盤組織需要人體緩慢吸收有關(guān)。