陳雙輝,段偉利,鄧松旺,王淼, 劉雅

(南陽市中醫(yī)院脊柱外科,河南南陽 473000)

頸后路單開門椎板成形術(shù)(posterior cervical open-door laminoplasty,ODLP)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)的經(jīng)典手術(shù),與頸前路減壓椎間植骨融合術(shù)相比,ODLP創(chuàng)傷較小,且較好地保留了頸椎活動度,手術(shù)并發(fā)癥較少[1]。但文獻(xiàn)報道,ODLP術(shù)后的軸性癥狀發(fā)生率可達(dá)37%～80%[2-4],而關(guān)于微型鈦板固定ODLP手術(shù)中椎板開門角度對手術(shù)療效和術(shù)后軸性癥狀的影響,較少引起學(xué)術(shù)界關(guān)注。因此,本研究以本科于2018年3月～2021年3月采用微型鈦板固定ODLP手術(shù)治療的106例多節(jié)段CSM患者作為研究對象,觀察術(shù)中不同椎板開門角度對手術(shù)療效和術(shù)后軸性癥狀的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析,106例CSM患者均存在典型的CSM臨床癥狀,包括:頸肩部酸痛,四肢麻木無力,上肢精細(xì)動作能力下降,持物困難,下肢行走不穩(wěn)、有踩棉花感等表現(xiàn);同時,病變節(jié)段以下存在明顯的束帶感、Hoffmann征陽性體征等表現(xiàn)。經(jīng)X線、CT和MRI檢查,均證實存在多節(jié)段頸脊髓受壓,包括C3-6節(jié)段27例,C4-7節(jié)段41例,C3-7節(jié)段38例。所有患者均接受常規(guī)ODLP手術(shù),術(shù)中對“開門側(cè)”椎板采用微型鈦板固定;且術(shù)后有至少6月的隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他類型頸椎退行性疾病;②采用前路手術(shù)或后路雙開門椎板成形術(shù)、全椎板切除術(shù)等其他術(shù)式;③ODLP術(shù)中對“開門側(cè)”椎板采用絲線懸吊或帶線錨釘固定等其他方式處理。

1.2 研究方法

依據(jù)患者術(shù)前和術(shù)后1周的CT檢查資料,測量其ODLP術(shù)中的椎板開門角度(測量方法見圖1),并據(jù)此分為三組:A組33例,椎板開門角度<30°;B組41例,椎板開門角度為30～45°;C組32例,椎板開門角度>45°。收集三組患者的以下資料并作統(tǒng)計學(xué)分析:(1)臨床資料:包括性別、年齡、病程和手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等,分析其基線資料是否呈均衡性分布;(2)療效指標(biāo):①患者術(shù)前、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月時的神經(jīng)功能變化,采用頸椎JOA評分進(jìn)行評價,總分17分,分?jǐn)?shù)越低則表示頸椎功能障礙越嚴(yán)重,術(shù)后6個月時計算JOA改善率=(術(shù)后6個月JOA評分-術(shù)前)/(17-術(shù)前)×100%。②術(shù)后6個月時,采用曾巖等[5]的標(biāo)準(zhǔn),并依據(jù)患者術(shù)后嚴(yán)重程度以及對生活的影響,評估軸性癥狀的嚴(yán)重程度,將其分為“優(yōu)”、“良”、“可”和“差”,其中“可”和“差”均視為術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀。③影像學(xué)指標(biāo):在術(shù)前、術(shù)后6個月時復(fù)查的X線片上測量C2-7Cobb角,以及頸椎活動度。

圖1 在CT上測量椎板開門角度。A:術(shù)前椎板角度a,B:術(shù)后椎板角度b;椎板開門角度=b-a。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基線資料的均衡性

對三組患者的性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間、出血量和住院時間等基線資料進(jìn)行比較,差異均未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 三組患者的基線資料均衡性分析

2.2 JOA評分

與術(shù)前相比,三組患者術(shù)后3個月和術(shù)后6個月的JOA評分均顯著升高(P<0.05)。三組間術(shù)后6個月的JOA評分以及JOA改善率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表現(xiàn)為B、C組顯著高于A組(P<0.05),見表2。

表2 三組患者手術(shù)前后的JOA評分和JOA改善率比較

2.3 影像學(xué)指標(biāo)

與術(shù)前相比,三組患者術(shù)后6個月的C2-7Cobb角和頸椎活動度均顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但C2-7Cobb角和頸椎活動度在術(shù)前和術(shù)后6個月的三組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 三組患者手術(shù)前后的影像學(xué)指標(biāo)比較

2.4 軸性癥狀

三組患者術(shù)后6個月時的軸性癥狀發(fā)生率比較,A組15.15%

表4 三組患者術(shù)后6個月時的軸性癥狀發(fā)生情況

3 討論

ODLP手術(shù)是通過椎板開門,使脊髓向后漂移而解除其壓迫。因此在理論上,椎板開門的角度越大,則可為脊髓提供越充足的空間以解除脊髓壓迫,與手術(shù)療效和脊髓功能的恢復(fù)有密切關(guān)系。林金堆[6]的Logistic回歸分析顯示,頸椎管侵占率較大、脊髓漂移距離較短,均是ODLP術(shù)后療效欠佳的影響因素,也間接證實了這一點。但目前,關(guān)于術(shù)中最佳的椎板開門角度,學(xué)術(shù)界仍無定論。有學(xué)者指出,當(dāng)開門角度<15°時,將不利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)[7]。Zhang等[8]認(rèn)為,ODLP術(shù)中椎板開門角度應(yīng)在30°左右為宜;Maezumi[9]則認(rèn)為,椎板開門角度應(yīng)在45～60°之間較為合適。本研究中,雖然三組患者術(shù)后3個月和6個月的JOA評分均較之術(shù)前顯著改善(P<0.05),但A組術(shù)后6個月JOA評分和JOA評分改善率均顯著低于B、C兩組(P<0.05),提示開門角度過小不利于術(shù)后脊髓神經(jīng)功能的改善。在影像學(xué)指標(biāo)方面,表3可見,三組患者術(shù)后的C2-7Cobb角和頸椎活動度均有所丟失,但三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明椎板開門角度的不同對于頸椎生理曲度和頸椎活動度并無明顯影響。

軸性癥狀是ODLP術(shù)后的常見并發(fā)癥之一,關(guān)于其發(fā)病機(jī)制,目前認(rèn)為與經(jīng)后伸肌群萎縮、后方韌帶復(fù)合體損傷,小關(guān)節(jié)囊損傷以及頸椎活動度下降等因素有關(guān)[10-11]。文獻(xiàn)報道的ODLP術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率可達(dá)到37%～80%[2-4]。本研究中,三組患者術(shù)后6個月時的軸性癥狀發(fā)生率比較,A組15.15%

綜上所述,椎板開門角度對多節(jié)段CSM患者行ODLP手術(shù)的療效及術(shù)后軸性癥狀存在明顯影響,若椎板開門角度過小,不利于術(shù)后脊髓神經(jīng)功能的改善;若椎板開門角度過大,可增加術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生風(fēng)險。