浦玉良,宋建鋒,楊懂

(永煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科,河南商丘 476600)

研究認(rèn)為,頸椎的術(shù)前矢狀位參數(shù)對于預(yù)測椎板成形術(shù)后的頸椎曲度丟失有一定參考作用,然而,T1S與C2-C7前凸角的匹配性(T1slope minus C2-C7lordosis,T1S-CL)是否對脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)患者行單開門后路椎板成形手術(shù)后的頸椎矢狀位參數(shù)和療效產(chǎn)生影響,目前尚無確切結(jié)論。為此,本研究重點分析了2018年3月～2020年1月采用后路單開門椎板成形術(shù)治療的72例多節(jié)段CSM患者臨床資料,觀察其術(shù)前T1S-CL值與術(shù)后手術(shù)療效、頸椎矢狀位參數(shù)的相關(guān)性,為此類患者制定合理的手術(shù)決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①患者以頸脊髓損害為主要臨床特征,有3個以上節(jié)段的頸脊髓受壓;②既往無頸椎手術(shù)史和外傷、腫瘤、感染等病史;③術(shù)前側(cè)位X線片可清晰測量其T1S參數(shù);④術(shù)后有12個月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他類型頸椎病,或病變節(jié)段<3個;②采用其他減壓手術(shù)。72例中,男44例,女28例;年齡45～69歲,平均(57.3±8.7)歲;病變節(jié)段:C3～C646例,C3～C711例,C4～C715例;術(shù)后隨訪時間13～21個月,平均(17.2±4.8)個月。

1.2 手術(shù)方法

在全身麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P,頭部以支架固定,注意保持頭部微屈曲,以便于椎板成形操作。于擬手術(shù)節(jié)段取后正中切口,沿兩側(cè)骨膜下剝離至側(cè)塊中部,使椎板和關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)清晰暴露。選擇癥狀較重的一側(cè)為開門側(cè),癥狀較輕的一側(cè)為門軸側(cè)。將開門側(cè)的椎板外層皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨和內(nèi)層皮質(zhì)骨去除后,以槍鉗將剩余的內(nèi)板骨質(zhì)咬除;門軸側(cè)以磨鉆將椎板外層皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨磨除,形成“V形”骨槽。將開門區(qū)上下端的黃韌帶切斷,將硬膜囊壁組織和靜脈分離后,將椎板輕柔地向門軸側(cè)掀開。以微型鈦板將椎板與側(cè)塊固定,門軸背側(cè)可植入碎骨屑行骨性融合。

1.3 研究方法

根據(jù)Ames等[1]相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)患者術(shù)前X線片測得的T1S-CL值,將72例患者分為兩組:T1S-CL匹配組50例,T1S-CL值≤20°;T1S-CL不匹配組22例,T1S-CL值>20°。統(tǒng)計兩組患者的基線資料,并觀察其隨訪期間的療效和頸椎矢狀位參數(shù)變化情況,進(jìn)行分組比較。

療效指標(biāo)包括:頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)和JOA評分,JOA恢復(fù)率=(術(shù)后JOA-術(shù)前)/(滿分-術(shù)前)×100%,恢復(fù)率越高則療效越好[1]。

頸椎矢狀位參數(shù)包括:T1S,C2-C7前凸角,C2-C7的矢狀面軸向垂直距離(C2-C7sagittal vertical axis,C2-C7SVA)。T1S-CL值=T1S減去C2-C7前凸角,T1S-CL值越小則表明T1S與C2-7前凸角的匹配性越好。各參數(shù)的測量見圖1。

圖1 各項頸椎矢狀位參數(shù)的測量方法

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料和臨床特征

兩組在性別、年齡、手術(shù)節(jié)段、術(shù)前NDI指數(shù)、術(shù)前JOA評分、術(shù)前T1S和術(shù)后隨訪時間等方面,差異均無顯著性(P>0.05);但兩組患者的術(shù)前C2-C7前凸角、C2-C7SVA和T1S-CL值比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組多節(jié)段CSM患者的人口學(xué)數(shù)據(jù)和臨床特征分析

2.2 手術(shù)療效和影像學(xué)參數(shù)變化

與術(shù)前相比,兩組患者末次隨訪時的NDI指數(shù)和JOA評分均獲得明顯改善,手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);T1S-CL不匹配組患者末次隨訪時的C2-C7前凸角較之術(shù)前顯著減少,C2-C7SVA、T1S-CL值較之術(shù)前顯著增加(P<0.05)。兩組間比較,T1S-CL不匹配組的△C2-C7前凸角、△C2-C7SVA、△T1S-CL等參數(shù)的變化值顯著大于T1S-CL匹配組(P<0.05),頸椎后凸發(fā)生率和頸椎矢狀位失衡發(fā)生率顯著高于T1S-CL匹配組(P<0.05),且T1S-CL不匹配組的JOA改善率顯著低于T1S-CL匹配組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組多節(jié)段CSM患者手術(shù)療效和影像學(xué)參數(shù)變化

2.3 術(shù)前各項頸椎矢狀位參數(shù)的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析顯示,T1S-CL與T1S、C2-C7前凸角和C2-C7SVA值之間,均有顯著的相關(guān)性(r=0.384,-0.643,0.375;P=0.008,<0.001,0.006),見表3。

表3 術(shù)前各項頸椎矢狀位參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討論

T1S-CL是Ames等[1]于2015年提出的新型頸椎畸形分類系統(tǒng)的一項參數(shù),該參數(shù)同時結(jié)合了頸椎和胸椎的影像學(xué)參數(shù),如同于胸腰椎畸形中的PI-LL參數(shù)一樣,一般以T1S-CL>20°對應(yīng)于C2-C7SVA>40 mm,并認(rèn)為是頸椎畸形的閾值[2-3]。目前已有較多文獻(xiàn)證實了T1S-CL與頸椎退行性疾病患者的癥狀嚴(yán)重程度和術(shù)后療效的相關(guān)性。Lin等[4]通過 Pearson相關(guān)性分析證實,T1S-CL值與CSM患者的術(shù)前NDI指數(shù)呈正相關(guān)性(r=0.333,P=0.001);Hyun等[5]研究發(fā)現(xiàn),頸椎后路融合手術(shù)后的T1S與C2-C7前凸角之間的匹配性越差,則頸部功能障礙和矢狀位失衡情況越嚴(yán)重。Lan等[6]在雙節(jié)段ACDF手術(shù)患者的研究中證實,T1S-CL參數(shù)與患者術(shù)后的頸椎矢狀位平衡和生活質(zhì)量均具有密切相關(guān)性。但目前,T1S-CL在CSM患者行后路單開門手術(shù)療效的預(yù)測價值罕見文獻(xiàn)提及。本次研究參照Ames等[1]提出的標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)T1S-CL=20°的閾值分為兩組:匹配組和不匹配組。經(jīng)隨訪觀察,雖然兩組患者術(shù)后的JOA評分和NDI指數(shù)均有所改善,但T1S-CL匹配組的改善程度要優(yōu)于T1S-CL不匹配組(P<0.05);此外,T1S-CL匹配組的術(shù)后頸椎后凸和頸椎矢狀位失衡發(fā)生率均顯著低于T1S-CL不匹配組(P<0.05)。分析其原因,當(dāng)T1S-CL較大時,患者的頸后肌群和枕下肌群多處于失代償狀態(tài),需消耗更多的能量以支撐頭部重量。而單開門椎板成形術(shù)作為后路手術(shù),對頸椎后方肌肉韌帶復(fù)合體將不可避免地產(chǎn)生損傷,不利于術(shù)后頸椎生理性前凸和矢狀位平衡的維持。因此,T1S-CL不匹配患者術(shù)后的頸椎后凸和矢狀位失衡的發(fā)生風(fēng)險明顯增加。

Pearson相關(guān)性分析顯示,T1S-CL作為T1S與C2-C7前凸角之間的差值,與T1S呈正相關(guān)性(r=0.384)、與C2-C7前凸角呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.643),這一點毋庸置疑。而T1S-CL與C2-C7SVA之間呈正相關(guān)性(r=0.375),相應(yīng)地,T1S-CL不匹配組患者的平均C2-C7SVA值顯著大于T1S-CL匹配組(P<0.05)。當(dāng)患者T1S-CL不匹配時,可導(dǎo)致頭頸部更明顯的前傾傾向,而頭部的重量也可能對頸椎起到一種“后凸力”作用;此外,C2-C7前凸角偏小、T1S角偏高的患者,傾向于存在更明顯的水平方向或重力方向的小關(guān)節(jié)傾斜,產(chǎn)生“后凸力”作用,從而增加C2-C7SVA值。有研究對微型鈦板和錨釘固定的后路單開門椎板成形術(shù)進(jìn)行了分析,雖然兩種手術(shù)均獲得較好療效,但均導(dǎo)致了程度不同的頸椎前傾,術(shù)后C2-C7SVA值有所增加,且C2-C7SVA變化值與患者NDI指數(shù)的改善值呈負(fù)相關(guān)性[7]。在本研究中,T1S-CL不匹配組患者術(shù)后的NDI指數(shù)偏高、JOA改善率偏低,可能與術(shù)后△C2-C7SVA值增加有關(guān)。

綜上所述,T1S-CL的匹配性對于后路單開門椎板成形手術(shù)的療效、術(shù)后頸椎后凸畸形和頸椎矢狀位失衡的發(fā)生率均明顯影響;對于T1S-CL不匹配的患者而言,后路單開門椎板成形術(shù)不建議作為首選的手術(shù)方案。