徐長(zhǎng)力,呂浩源,張濤,肖強(qiáng)兵,馮振中

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院,湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,湖北武漢 430015;2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)黃家湖醫(yī)院,湖北武漢 430070;3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,湖北省中醫(yī)院,湖北武漢 430061)

目前,椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)的主流手術(shù)方式,能夠迅速緩解背痛[1-2]、矯正椎體壓縮與后凸畸形。但部分患者術(shù)后恢復(fù)效果較差,甚至有新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[3]。研究表明,術(shù)后配合補(bǔ)腎活血湯治療,可進(jìn)一步緩解患者疼痛、加速康復(fù)。然而,目前對(duì)于椎體成形術(shù)聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯是否優(yōu)于單純椎體成形術(shù)仍證據(jù)不足。為此,筆者收集關(guān)于椎體成形術(shù)聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯與單純椎體成形術(shù)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)資料,針對(duì)治療有效率、VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、骨密度等方面進(jìn)行Meta分析,以明確兩者之間的有效性與安全性,為臨床治療OVCF提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、Embase、Cohrane Library等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)獲得文獻(xiàn),再查找文獻(xiàn)文末所附的參考文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索。嚴(yán)格按照Meta分析的PICOS[P:患者(patient);I:干預(yù)措施(intervention);C:對(duì)照措施(comparison);O:結(jié)局(outcome);S:研究設(shè)計(jì)方案(study design)]原則進(jìn)行檢索,其中關(guān)鍵詞包括:經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)、骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折、骨質(zhì)疏松、胸腰椎壓縮性骨折、PKP,percutaneous kyphoplasty、osteoporosis等。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT),文獻(xiàn)提及隨機(jī)方法,不限定是否使用盲法,且試驗(yàn)前后兩組患者各標(biāo)準(zhǔn)基線(xiàn)一致;②研究對(duì)象為明確診斷為的OVCF;③干預(yù)措施:對(duì)照組為椎體成形手術(shù)治療,術(shù)后給予抗感染、抗骨質(zhì)疏松等對(duì)癥治療,試驗(yàn)組為在其基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎活血湯,連續(xù)1個(gè)月;④結(jié)局指標(biāo)包括:有效率、VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、骨密度等。

排除標(biāo)準(zhǔn):①非RCT試驗(yàn)或隨機(jī)方法錯(cuò)誤的RCT試驗(yàn);②病情診斷不明確;③重復(fù)發(fā)表;④疾病資料分析方法未予提供,分析方法錯(cuò)誤;⑤排除病理性骨折、陳舊性骨折、凝血功能障礙或患心、腦、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變,不適宜手術(shù)者。

1.3 文獻(xiàn)篩選

嚴(yán)格按照上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn),由2名專(zhuān)業(yè)骨科醫(yī)生與1名統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)者閱覽文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要與全文,最終選出納入文獻(xiàn),并進(jìn)行交叉核對(duì),達(dá)成共識(shí)。如有篩選結(jié)果出現(xiàn)差異,則上交指導(dǎo)老師討論,最后得出結(jié)論。

1.4 資料提取

由2名研究人員獨(dú)立對(duì)篩選的文章進(jìn)行資料提取,包括納入文獻(xiàn)的基本情況、樣本量、研究設(shè)計(jì)方法、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局測(cè)量指標(biāo)。如果納入文獻(xiàn)的資料未全部報(bào)告,研究員盡量與該作者聯(lián)系以獲取全部資料;若最終仍未獲取,則剔除該文獻(xiàn)。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取由兩人獨(dú)立平行進(jìn)行,遇有不一致結(jié)果需與第3位研究員討論解決,意見(jiàn)一致后通過(guò)。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)計(jì)量資料采用均數(shù)差值(mean difference,MD)或者標(biāo)準(zhǔn)差值(standard deviation,SD)及其95%可信區(qū)間描述。各納入結(jié)果間的異質(zhì)性采用x2檢驗(yàn)并結(jié)合I2檢驗(yàn)判斷,若P>0.1,I2≤50%,則表明各研究間具有同質(zhì)性,應(yīng)選用固定效應(yīng)模型分析;若P≤0.1,I2>50%,則表明研究間存在異質(zhì)性,則選擇用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。如納入數(shù)據(jù)不能進(jìn)行Meta分析時(shí),則行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選的結(jié)果

依據(jù)上述檢索策略,共檢索出702篇相關(guān)文獻(xiàn),除去38篇重復(fù)的文獻(xiàn),經(jīng)過(guò)瀏覽文獻(xiàn)的標(biāo)題、閱讀摘要共篩除626篇,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章,最終納入16篇文獻(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)特征描述及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入16篇[4-19]文獻(xiàn),共計(jì)1319例患者。其中試驗(yàn)組665例,對(duì)照組654例,納入文獻(xiàn)的基本情況見(jiàn)表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具,制作偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖和偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖,見(jiàn)圖1-2。

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

表1 納入研究的基本情況

2.3 治療有效率

共有10篇文獻(xiàn)[4,5,9,11,12,13,16-19]對(duì)試驗(yàn)者的治療有效率統(tǒng)計(jì),I2=0%,采用固定效應(yīng)模型。將其分為PKP組與PVP組進(jìn)行Meta分析。PKP組:OR=3.87,95%CI(2.10,7.13),P<0.0001。PVP組:MD=4.31,95%CI(2.10,8.88),P<0.0001。結(jié)果提示,試驗(yàn)組對(duì)于提高治療有效率優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

圖3 PKP或PVP聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯對(duì)治療有效率的影響

2.4 VAS評(píng)分

共有13篇文獻(xiàn)[5-10,12-14,16,17,19]對(duì)試驗(yàn)者的術(shù)后VAS評(píng)分的變化統(tǒng)計(jì),I2=98%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。PKP組:MD=-1.12,95%CI(-1.48,-0.77),P<0.00001。PVP組:MD=-1.35,95%CI(-2.45,-0.41),P=0.006。結(jié)果提示,試驗(yàn)組的VAS評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖4。

圖4 PKP或PVP聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯對(duì)VAS評(píng)分的影響

2.5 ODI指數(shù)

共有7篇文獻(xiàn)[4,5,6,8,9,11,15]對(duì)試驗(yàn)者的術(shù)后ODI指數(shù)的變化統(tǒng)計(jì),I2=100%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。PKP組:MD=-5.27,95%CI(-12.44,1.90),P=0.15。PVP組:MD=-1.09,95%CI(-2.16,-0.02),P=0.05。結(jié)果提示,試驗(yàn)組的ODI指數(shù)改善程度優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖5。

圖5 PKP或PVP聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯對(duì)ODI指數(shù)的影響

2.6 骨密度

共有10篇文獻(xiàn)[4,6,7,9,10,12,15-17,19]對(duì)試驗(yàn)者的術(shù)后骨密度的變化統(tǒng)計(jì),其中3篇的骨密度測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)不同于其他7篇[4,6,7,9,12,15,17,19],故只對(duì)其余7篇進(jìn)行Meta分析。I2=84%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。PKP組:MD=0.05,95%CI(-0.02,0.11),P=0.15。PVP組:MD=0.05,95%CI(0.01,0.09),P=0.004。結(jié)果提示,試驗(yàn)組的骨密度改善程度優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖6。

圖6 PKP或PVP聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯對(duì)骨密度的影響

2.7 椎體高度

共有5篇文獻(xiàn)[5,7,9-11]對(duì)試驗(yàn)者椎體高度的變化統(tǒng)計(jì),均為PKP組。I2=99%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析合并效應(yīng):MD=5.10,95%CI(2.15,8.04),P=0.0007。結(jié)果提示,試驗(yàn)組的椎體高度改善程度優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖7。

圖7 PKP聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯對(duì)椎體高度的影響

2.8 后凸角度

共有3篇文獻(xiàn)[5,9,11]對(duì)試驗(yàn)者椎體高度的變化統(tǒng)計(jì),均為PKP組。I2=83%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析合并效應(yīng):MD=-0.21,95%CI(-0.28,-0.14),P<0.00001。結(jié)果提示,試驗(yàn)組的后凸角度改善程度優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.9 骨代謝產(chǎn)物

3篇文章[15,17,19]提到了骨代謝產(chǎn)物及骨代謝標(biāo)記物,包括:TRACP5b、NTXI、CTXI 及BGP 含量,血清OPG/RANKL中的含量等。但由于測(cè)量的標(biāo)記物不同或者單位不同,故未做Meta分析。

3 討論

OVCF屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“骨萎”、“骨痹”等范疇,腎虛是其根本原因,腎主骨生髓,髓足則骨強(qiáng),腎虛則不榮,不榮則痛,病以腎虛為本。血瘀是其發(fā)生的重要病理基礎(chǔ),不通則痛,病以血瘀痹阻為標(biāo)[20]。治當(dāng)以補(bǔ)益肝腎,活血化瘀。補(bǔ)腎活血方由熟地黃、山茱萸、菟絲子、白芍、女貞子、鹿角膠、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花及補(bǔ)骨脂等藥材所組成。全方諸藥共奏補(bǔ)腎精、補(bǔ)腎氣、通血脈之功,標(biāo)本兼治。

本項(xiàng)研究納入16篇文獻(xiàn),共計(jì)1319例患者,其中試驗(yàn)組665例,對(duì)照組654例。Meta分析結(jié)果證實(shí),治療組在提高有效率、降低VAS評(píng)分和ODI指數(shù)方面,均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合椎體成形術(shù)對(duì)于改善患者術(shù)后疼痛以及生活質(zhì)量方面,均有積極意義。OVCF患者以疼痛為主要癥狀,術(shù)后聯(lián)用補(bǔ)腎活血湯能夠減輕疼痛,從而提高患者術(shù)后生活能力以及治療滿(mǎn)意度。

本次Meta分析表明,治療組在提高骨密度方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。椎體成形術(shù)能改善脊柱形態(tài),但未能改善患者骨質(zhì)疏松的狀態(tài)[21],而有研究表明,補(bǔ)腎活血湯能夠通過(guò)降低尿脫氧吡啶酚、尿脫氧吡啶酚/尿肌酐水平以及破骨細(xì)胞整合素αVβ3的表達(dá),抑制骨吸收,從而提高患者骨密度,以加速患者康復(fù)、降低再次骨折風(fēng)險(xiǎn)[22]。此次Meta分析中,雖然有3項(xiàng)研究提及骨代謝產(chǎn)物及骨代謝標(biāo)記物,由于測(cè)量的標(biāo)記物不同,未能作系統(tǒng)評(píng)價(jià)。期待在未來(lái)臨床的試驗(yàn)研究中,加入相關(guān)骨代謝指標(biāo)的研究,以此探究補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合椎體成形術(shù)在OVCF治療過(guò)程中的骨代謝變化情況。

本次Meta分析中,有5篇文獻(xiàn)[5,7,9-11]涉及椎體高度及后凸角度的變化,Meta分析表明,治療組在提高椎體高度、降低后凸角度方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后聯(lián)用補(bǔ)腎活血湯能夠較好地恢復(fù)脊柱形態(tài),對(duì)于患者后期康復(fù)具有積極意義。

綜上所述,補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合椎體成形術(shù)治療OVCF患者,在減輕疼痛、提高骨密度、改善生活質(zhì)量、恢復(fù)脊柱原有形態(tài)等方面,均優(yōu)于單純的椎體成形術(shù)。