谷千江,趙冠武,付高峰

(河南省洛陽(yáng)市中醫(yī)院,河南洛陽(yáng) 471000)

鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration,ASD)是脊柱融合手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥,其中約1/4～1/3的患者可進(jìn)展為癥狀性ASD(adjacent segment disease,ASDis)[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)是治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的新型微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷輕微、最大限度保留了脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、減少了住院時(shí)間和圍術(shù)期并發(fā)癥、縮短了術(shù)后康復(fù)周期等諸多優(yōu)點(diǎn)[2,3]。但目前,有關(guān)PTED手術(shù)在腰椎融合術(shù)后并發(fā)ASDis患者的臨床應(yīng)用較少見(jiàn)報(bào)道。本研究納入本院2017年4月～2020年8月開(kāi)展PTED手術(shù)治療的26例ASDis患者作為研究對(duì)象,并納入同時(shí)期行PTED手術(shù)治療的26例單純LDH患者作為對(duì)照人群,旨在通過(guò)分組對(duì)照研究探討該技術(shù)在ASDis患者的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院于2017年4月～2020年8月開(kāi)展PTED手術(shù)的26例ASDis患者作為研究對(duì)象,納入ASDis組。26例中,男16例,女10例;年齡43～71歲,平均(57.2±9.8)歲;原手術(shù)類型:PLIF手術(shù)17例,TLIF手術(shù)8例,微創(chuàng)TLIF手術(shù)1例;原手術(shù)至本次就診時(shí)間:1.6～7.3年,平均(4.1±2.2)年;ASDis病程:6～32個(gè)月,平均(19.5±6.3)個(gè)月;ASDis分布節(jié)段:L3-43例,L4-516例,L5-S17例。

另按照1:1的原則,隨機(jī)抽取同時(shí)期于本院開(kāi)展PTED手術(shù)的26例LDH患者作為研究對(duì)象,納入LDH組。26例中,男15例,女11例;年齡39～68歲,平均(54.8±11.5)歲;病程:7～35個(gè)月,平均(21.4±7.2)個(gè)月;突出節(jié)段:L3-44例,L4-512例;L5-S110例。兩組患者的基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究對(duì)象的選擇

ASDis患者的納入標(biāo)準(zhǔn):①腰椎既往有接受椎間融合固定手術(shù);②與首次術(shù)前相比,融合術(shù)后鄰近節(jié)段出現(xiàn)ASD變化,經(jīng)CT和MRI檢查證實(shí)為鄰近節(jié)段出現(xiàn)椎間盤突出,且存在與之相應(yīng)的單側(cè)下肢神經(jīng)癥狀、伴或不伴腰痛;③本次行PTED手術(shù)前,曾接受過(guò)至少6周的正規(guī)保守治療,但緩解不明顯或有所加重。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在ASD節(jié)段的失穩(wěn)、滑脫或峽部裂,或局部腫瘤、椎間隙感染等情況,或L5-S1突出伴髂嵴過(guò)高等解剖異常;②伴馬尾神經(jīng)損傷或周圍神經(jīng)病變;③椎間盤游離或鈣化;④因首次手術(shù)失敗所導(dǎo)致的相關(guān)癥狀和體征。

單純LDH患者的納入標(biāo)準(zhǔn):①存在典型的腰痛伴下肢根性痛,經(jīng)CT、MRI檢查證實(shí)有相應(yīng)節(jié)段的椎間盤突出表現(xiàn);②既往有接受過(guò)至少6周的正規(guī)保守治療,但緩解不明顯或有所加重;③不伴嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥,符合PTED的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):①有腰椎手術(shù)史或骨折史,或伴椎管狹窄、不穩(wěn)及腰椎滑脫;②腰椎局部有腫瘤或椎間隙感染灶,或L5-S1突出但伴髂嵴過(guò)高等解剖異常;③伴馬尾神經(jīng)損傷或周圍神經(jīng)病變;④椎間盤游離,伴中央管或側(cè)隱窩狹窄。

1.3 手術(shù)方法

由同一組醫(yī)師開(kāi)展PTED手術(shù)?；颊吒┡P,腹部懸空,經(jīng)C臂透視確認(rèn)擬手術(shù)節(jié)段并作體表標(biāo)記后,選擇棘突中線旁開(kāi)8～14 cm穿刺,透視見(jiàn)穿刺針的針尖抵達(dá)下位椎體的上關(guān)節(jié)突肩部后,將針尖稍后退,增加其頭傾和背傾角度,參照針下感覺(jué)隨時(shí)作調(diào)整,以免觸及內(nèi)固定、髂骨或L5橫突等。確認(rèn)穿刺針進(jìn)入理想位置,正位未越過(guò)棘突、側(cè)位未越過(guò)椎體后緣為宜。置入導(dǎo)絲,作0.8 cm左右的皮膚切口,逐級(jí)置入軟組織擴(kuò)張?zhí)坠?必要時(shí)置入環(huán)鉆作關(guān)節(jié)突打磨、椎間孔擴(kuò)大成形處理,建立工作通道。連接內(nèi)鏡系統(tǒng),將突出變性的髓核組織摘除干凈,可見(jiàn)神經(jīng)根充血、松弛,硬膜囊恢復(fù)搏動(dòng),作纖維環(huán)皺縮成形和止血處理。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)中X線透視次數(shù),以及圍術(shù)期并發(fā)癥情況。(2)對(duì)所有患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的療效指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。①疼痛:對(duì)腰痛和下肢痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog score,VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。②腰腿功能采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)進(jìn)行評(píng)價(jià)。③末次隨訪時(shí),采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià),根據(jù)其臨床癥狀改善程度和工作、學(xué)習(xí)等日常生活恢復(fù)情況,分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí),優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

與LDH組患者比較,ASDis組患者的X線透視次數(shù)顯著增加(P<0.05);兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。其中,ASDis組發(fā)生一過(guò)性神經(jīng)根麻痹2例、患側(cè)踇背伸肌肌力下降至3級(jí)1例;LDH組發(fā)生下肢麻木2例。上述并發(fā)癥均經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)或針刺、推拿等對(duì)癥治療后緩解。

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 VAS評(píng)分與ODI指數(shù)

與術(shù)前相比,兩組患者術(shù)后腰痛VAS評(píng)分、下肢痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均呈顯著的持續(xù)改善趨勢(shì),手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但上述指標(biāo)的兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)分析

2.3 臨床療效

兩組患者術(shù)后12個(gè)月的臨床療效均較滿意,ASDis組中,優(yōu)17例,良6例,可2例,差1例,優(yōu)良率為88.46%;LDH組中,優(yōu)19例,良6例,可1例,優(yōu)良率為96.15%,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

近年來(lái),隨著全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展,PTED手術(shù)在ASDis的臨床處理中也逐漸得以應(yīng)用,但相關(guān)報(bào)道很少。Chen等[5]對(duì)43例復(fù)發(fā)性LDH和ASDis患者分別采用PTED(n=18)和開(kāi)放手術(shù)(n=25)治療,經(jīng)分組比較,PTED手術(shù)的出血量少、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、術(shù)后即可疼痛改善顯著,優(yōu)勢(shì)明顯;Telfeian[6]對(duì)9例ASDis患者采用PTED手術(shù)治療,患者下肢根性痛VAS評(píng)分從術(shù)前8.4分降至術(shù)后1年的1.3分,腰痛VAS評(píng)分從8.0分降至術(shù)后的4.2分,均獲顯著改善。目前,仍缺乏該手術(shù)在ASDis與單純LDH患者中的橫向比較,難以客觀評(píng)價(jià)該手術(shù)在ASDis的應(yīng)用價(jià)值。本次研究對(duì)26例ASDis患者開(kāi)展PTED手術(shù),并對(duì)術(shù)后腰痛VAS、下肢痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)等療效指標(biāo)隨訪觀察了12個(gè)月,獲得了較客觀的數(shù)據(jù);同時(shí),本研究對(duì)ASDis患者的PTED手術(shù)獲益情況與單純LDH患者進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),說(shuō)明PTED手術(shù)在ASDis患者也可獲得與單純LDH相近的療效。

筆者認(rèn)為,PTED手術(shù)用于治療ASDis有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)創(chuàng)傷小,出血少,安全性高,最大限度降低了對(duì)ASDis患者的翻修手術(shù)創(chuàng)傷,改善了手術(shù)體驗(yàn),提高了患者對(duì)二次翻修手術(shù)的心理接受程度。本文表1中可見(jiàn),ASDis患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥情況均與單純LDH患者接近,已體現(xiàn)了PTED的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。②PTED手術(shù)對(duì)脊柱后方椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與黃韌帶等穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)均未造成嚴(yán)重破壞[7-9],也未作節(jié)段間融合處理,有效避免了對(duì)相鄰節(jié)段退變的不良影響,同時(shí)降低了術(shù)后腰椎手術(shù)失敗綜合征的發(fā)生率。③PTED僅為精準(zhǔn)靶向微創(chuàng)減壓,無(wú)需對(duì)原有內(nèi)固定作更換或延長(zhǎng)處理,無(wú)需置釘,因此避免了內(nèi)固定處置操作以及由此引起的神經(jīng)根、硬膜損傷或內(nèi)固定失敗等諸多問(wèn)題。④即使此次減壓失敗,不會(huì)增加再次行翻修手術(shù)的操作難度。

但PTED在ASDis的應(yīng)用也所局限:①PTED的學(xué)習(xí)曲線陡峭,局麻下置入工作通道時(shí)可產(chǎn)生明顯疼痛等不良體驗(yàn)[10-11],全麻手術(shù)+肌電圖監(jiān)測(cè)可能是較理想的改善方法[12];②與單純LDH患者不同,ASDis患者原有的內(nèi)固定物可對(duì)術(shù)中X線透視或CT導(dǎo)航造成干擾,甚至增加透視次數(shù)或?qū)е路磸?fù)穿刺,本文表1中已體現(xiàn)了這一點(diǎn);③PTED可解決的問(wèn)題不多,在目前可見(jiàn)的相關(guān)報(bào)道中,僅可用于鄰近節(jié)段的椎間盤突出、神經(jīng)根管狹窄等問(wèn)題。

本研究證實(shí),PTED手術(shù)在ASDis的減壓效果與單純LDH相對(duì)接近。在術(shù)后1～12個(gè)月的隨訪期間,ASDis患者各項(xiàng)指標(biāo)均獲顯著改善,雖然其改善程度略遜于單純LDH患者,且優(yōu)良率也略低于單純LDH,但組間差異不大(P>0.05)。然而,該結(jié)論有一些局限性:①納入的ASDis患者數(shù)量有限。②與單純LDH患者不同,ASDis多發(fā)生于原有融合節(jié)段的上鄰或下鄰節(jié)段,其腰椎活動(dòng)度已有代償性增加,且椎間盤所承受的生物力學(xué)負(fù)荷和傳遞特性也有所變化。在PTED手術(shù)后,其椎間盤內(nèi)的髓核已不再完整,且關(guān)節(jié)突在椎間孔成形過(guò)程中也受到一定程度的損傷,這些因素是否會(huì)進(jìn)一步加劇該節(jié)段的退變過(guò)程,影響其遠(yuǎn)期療效?今后還有待持續(xù)隨訪。