王克,柳雨

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院,1.外科;2.麻醉科,河南南陽(yáng) 473009)

腰椎滑脫癥在成人中的發(fā)病率為4%～6%,其中退行性腰椎滑脫(degenerative spondylolisthesis,DS)最為多見,峽部裂性腰椎滑脫(isthmicspondylolisthesis,IS)約占15%[1]。椎旁肌是維持腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的重要組成部分,椎旁肌退變可降低脊柱穩(wěn)定性,削弱脊柱承擔(dān)外在負(fù)荷的能力,導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)。研究顯示,腰大肌、多裂肌、豎脊肌等椎旁肌退變會(huì)導(dǎo)致肌肉易疲勞,增加滑脫程度,導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床癥狀,但椎旁肌面積與滑脫嚴(yán)重程度的關(guān)系目前尚不明確[2]。本研究采用MRI評(píng)估了DS和IS患者椎旁肌橫截面積(cross-sectional area,CSA),旨在探討DS和IS患者的椎體滑脫程度和腰椎椎旁肌CSA之間的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2021年6月在本院就診的217例DS和IS患者作為研究對(duì)象,其中DS患者124例,IS患者93例。兩組患者的性別、滑脫節(jié)段等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);DS組患者的年齡和Ⅰ度滑脫占比均顯著高于IS患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):18～75歲,性別不限;經(jīng)X線、CT等診斷為IS或DS,影像學(xué)表現(xiàn)與癥狀、體征一致;患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)育不良性、病理性、創(chuàng)傷性腰椎滑脫;惡性腫瘤、感染或自身免疫性脊柱炎癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腰椎側(cè)凸、腰椎間盤突出、脊柱骨折者;影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀、體征不一致者;有神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如重癥肌無(wú)力、格林巴利綜合征等)疾病史;既往有腰椎手術(shù)史;腰部軟組織損傷者。

1.2 椎體滑移百分比(slip percentage,SP)的測(cè)量

本研究采用SP作為椎體滑脫程度的評(píng)估指標(biāo)。所有患者均攝站立位腰椎正側(cè)位X線片并測(cè)量SP,以L5滑脫為例,滑移距離定義為L(zhǎng)5椎體下終板后端距離S1上終板后緣的垂直距離,SP定義為滑移距離占S1終板長(zhǎng)度的百分比(滑移距離/S1終板長(zhǎng)度×100%)。所有患者均由同2名醫(yī)師完成測(cè)量,取2位醫(yī)師測(cè)量的平均值作為最終結(jié)果。

1.3 椎旁肌CSA檢查

所有患者均行腰椎MRI檢查,采用美國(guó)GE公司1.5TMRI成像儀,T1和T2加權(quán)像均采用自旋回波序列,掃描時(shí)線圈厚度4 mm,矩陣512×256,掃描參數(shù):T1WI的TR:482 ms,TE:10 ms;T2WI的TR:2300 ms,TE:99ms。使用L5上終板層面進(jìn)行測(cè)量,使用PACS系統(tǒng)對(duì)雙側(cè)椎旁肌CSA進(jìn)行測(cè)量,為每個(gè)肌肉建立感興趣自由線區(qū)域,規(guī)定每塊肌肉的CSA以圍繞肌肉最內(nèi)層的深筋膜輪廓為界,使用PACS測(cè)量每塊肌肉的CSA。鑒于有報(bào)道顯示肌肉體積與骨骼CSA存在密切相關(guān)性[3],本研究中采用肌肉CSA/椎骨CSA來(lái)校正個(gè)體差異對(duì)肌肉CSA的影響,定義為校正CSA(corrected cross-sectional area,CCSA)。所有患者由2名醫(yī)師共同測(cè)量左右兩側(cè)肌肉CCSA,取平均值用于分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

DS組患者的SP、腰大肌 CCSA、多裂肌CCSA和豎脊肌CCSA水平均顯著低于IS患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者SP和肌肉CCSA比較

Spearman相關(guān)性分析和線性回歸分析均顯示,腰大肌、多裂肌的CCSA與DS患者的SP均不存在相關(guān)性(P>0.05),但與IS患者的SP均存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05);豎脊肌CCSA與DS和IS患者的SP均不存在相關(guān)性(P>0.05)。見表3-4。

表3 兩組患者SP與椎旁肌CCSA的相關(guān)性分析

3 討論

椎旁肌在穩(wěn)定腰椎方面發(fā)揮了重要作用,但椎旁肌與腰椎滑脫的關(guān)系目前仍存在相互矛盾的結(jié)論[4-9],需要進(jìn)一步研究。本研究顯示:DS組患者的所有肌肉CCSA與SP均未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性;而在IS組中,腰大肌和多裂肌CCSA均與SP呈負(fù)相關(guān)。本研究中,DS組患者年齡顯著高于IS組,這與DS的流行病學(xué)特征一致,DS主要發(fā)生于50歲以上中老年人群。一項(xiàng)有關(guān)年齡與腰椎椎旁肌CSA之間關(guān)系的研究顯示,CSA與年齡呈反比,即隨著年齡增加,椎旁肌CSA降低[10]。這可能部分解釋了DS患者未觀察到椎旁肌與SP相關(guān)性的原因,隨著年齡增加,椎旁肌整體萎縮,個(gè)體椎旁肌對(duì)DS的滑脫進(jìn)展影響力減弱。在年齡因素的作用下,DS患者的椎旁肌CCSA可能與SP難以構(gòu)成相關(guān)性。本研究對(duì)DS的觀察結(jié)果(組內(nèi)椎旁肌CCSA與SP之間無(wú)顯著相關(guān)性),與Tokunaga等[11]的研究相對(duì)一致。肌肉CSA與SP的相關(guān)性,體現(xiàn)了椎旁肌在椎體滑移進(jìn)展程度中的作用,椎旁肌萎縮可能是DS的始發(fā)因素或現(xiàn)有DS造成的結(jié)果,但其在DS進(jìn)展中可能不發(fā)揮決定性作用。

表4 椎旁肌CCSA與患者SP相關(guān)性的多元線性回歸分析

本研究顯示,IS患者多裂肌和腰大肌的CCSA與SP存在相關(guān)性。深部多裂肌纖維控制椎間運(yùn)動(dòng)和節(jié)段間運(yùn)動(dòng),多裂肌萎縮可導(dǎo)致腰椎節(jié)段不穩(wěn),并導(dǎo)致不良預(yù)后。一項(xiàng)研究顯示,多裂肌CSA值與腰椎椎弓根骨髓信號(hào)變化呈負(fù)相關(guān)[12],骨髓信號(hào)變化的分辨率和疼痛水平的改善與骨關(guān)節(jié)間骨折愈合和生物力學(xué)應(yīng)力降低相關(guān)。因此,本研究推測(cè),多裂肌可提供IS患者的生物力學(xué)穩(wěn)定性,防止峽部骨折的進(jìn)展。雖然本研究中未考慮骨髓信號(hào)變化,但SP與多裂肌CCSA之間呈負(fù)相關(guān),提示多裂肌萎縮與IS進(jìn)展存在相關(guān)性。多裂肌深部纖維中的1型肌纖維比例高于其他腰椎肌肉,與2型纖維相比較,1型肌纖維更容易受到疼痛和姿勢(shì)的不良影響。本研究在IS患者中觀察到多裂肌萎縮,可能是因?yàn)檫@種差異所致。本研究中,腰大肌CCSA與IS患者的SP呈負(fù)相關(guān),提示腰大肌萎縮與滑脫進(jìn)展相關(guān),但其影響力小于多裂肌(回歸系數(shù)β:-4.305 vs -8.029)。腰椎區(qū)域腰大肌具有垂直穩(wěn)定的作用。當(dāng)IS患者的脊柱向前滑動(dòng)時(shí),脊柱滑脫導(dǎo)致矢狀面不穩(wěn)定性增加,可能導(dǎo)致腰椎前凸增加。因?yàn)檠蠹∥挥诩怪胺?可能受到脊柱前凸的壓迫導(dǎo)致CSA降低。

綜上所述,本研究顯示,IS患者的多裂肌和腰大肌CCSA與腰椎SP呈負(fù)相關(guān),DS組患者椎旁肌CCSA與SP可能不存在相關(guān)性。本研究結(jié)果可為運(yùn)動(dòng)和物理治療提供理論支持,根據(jù)本研究結(jié)果,選擇性多裂肌和腰大肌的強(qiáng)化訓(xùn)練可能有助于預(yù)防IS患者的病情進(jìn)展和緩解癥狀。