張碩,劉正,吳四軍,賈俊秀,唐沖,汪文龍

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科,北京 100041)

前路頸椎間盤切除椎間植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and interbody fusion,ACDF)是治療多種頸椎退行性疾病的經(jīng)典術(shù)式,其融合方式常規(guī)以傳統(tǒng)Cage及釘板內(nèi)固定為主,可恢復(fù)椎間隙高度,保持較好的頸椎序列,有效防止融合器移位[1-2]。但是,傳統(tǒng)的融合方式也存在吞咽困難、發(fā)聲困難、食管氣管損傷等諸多并發(fā)癥[3]。Zero-P零切跡融合器設(shè)計(jì)的初衷,是降低傳統(tǒng)融合裝置導(dǎo)致的吞咽及發(fā)聲困難的發(fā)生率,同時(shí)為手術(shù)節(jié)段提供較好的術(shù)后融合效果和生物力學(xué)穩(wěn)定度[4]。本研究旨在以傳統(tǒng)融合固定方式的ACDF手術(shù)作為對(duì)照,探討Zero-P融合器對(duì)雙節(jié)段頸椎病行ACDF手術(shù)的臨床療效、頸椎曲度及術(shù)后吞咽困難發(fā)生情況的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2017年12月于本院行雙節(jié)段ACDF手術(shù)的頸椎退行性疾病患者97例,根據(jù)手術(shù)方式分為兩組:將應(yīng)用傳統(tǒng)Cage+釘板固定的40例患者納入A組,應(yīng)用Zero-P融合器的57例患者納入B組。A組中,男25例,女15例;平均年齡(60.55±8.81)歲;手術(shù)節(jié)段:C3-51例,C4-620例,C5-719例。B組中,男30例,女27例;平均年齡(60.61±10.31)歲;手術(shù)節(jié)段:C3-52例,C4-626例,C5-729例。兩組患者性別、年齡等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前有明確的神經(jīng)根和/或脊髓壓迫癥狀,經(jīng)頸椎MRI、CT及X線片證實(shí)與相鄰的雙節(jié)段頸椎病變相符;經(jīng)3個(gè)月規(guī)范保守治療,癥狀不緩解。排除標(biāo)準(zhǔn):各型頸椎后縱韌帶骨化;頸椎椎間隙不穩(wěn)定;既往有頸椎及頸部手術(shù)史;同期或擇期行頸后路或其他部位脊柱手術(shù);嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松;頸椎骨折、脫位;頸椎腫瘤、化膿性炎癥、結(jié)核等。

1.3 手術(shù)方法

患者全麻,頸伸仰臥位,取右側(cè)胸鎖乳突肌前緣縱行切口約4 cm、逐層分離,經(jīng)血管-內(nèi)臟鞘間隙,顯露椎前間隙,縱行分開頸長肌及前縱韌帶,X線透視確認(rèn)病變節(jié)段。使用撐開器撐開椎間隙,切除病變椎間盤,用刮匙及椎板咬骨鉗清理椎體后緣骨贅,徹底減壓硬膜囊,探查鉤椎關(guān)節(jié)及神經(jīng)根出口,必要時(shí)一并減壓。刮除軟骨終板至骨面微滲血,完成植骨床準(zhǔn)備。選取大小、弧度匹配的融合器型號(hào),試模滿意后,取自體骨或混合部分同種異體骨填充融合器,打入椎間隙,X線透視提示椎間隙高度及頸椎弧度恢復(fù)良好后,A組應(yīng)用釘板系統(tǒng)固定,B組擰入螺釘,留置引流管,縫合切口。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h,引流量<10 mL/24 h時(shí)拔除引流管,術(shù)后佩戴頸托制動(dòng)至少6周。

1.4 觀察指標(biāo)

本研究于患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月及末次隨訪時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)。臨床指標(biāo):①采用Bazaz等[1]提出的標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的吞咽困難發(fā)生情況。②采用VAS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的頸部及上肢疼痛程度,采用JOA評(píng)分評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能改善情況,采用頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)對(duì)患者的功能障礙情況進(jìn)行評(píng)估。影像學(xué)指標(biāo):于頸椎側(cè)位X線片上,測(cè)定患者術(shù)前和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的頸椎整體前凸角(即C2椎體后緣與C7椎體后緣的夾角),以及頸椎間隙高度。

1.5 數(shù)據(jù)分析

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。臨床癥狀及X線指標(biāo)使用重復(fù)測(cè)量的方差分析檢驗(yàn),指標(biāo)數(shù)據(jù)的前后對(duì)比使用兩兩比較分析;非正態(tài)數(shù)據(jù)使用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較,A組的手術(shù)時(shí)間顯著長于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);兩組手術(shù)出血量、術(shù)后引流量比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。并發(fā)癥方面,兩組術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)、血管、氣管及食管等組織損傷;無切口感染、愈合不良等情況發(fā)生。末次隨訪時(shí),兩組均未出現(xiàn)融合器下沉、移位等情況。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

A組術(shù)后3 d存在中度吞咽困難4例(10%),輕度7例(17.5%);術(shù)后3個(gè)月,4例存在輕度吞咽困難;末次隨訪時(shí),仍有3例進(jìn)食硬物時(shí)偶有咽部異物感。B組術(shù)后3 d存在輕度吞咽困難3例(5.26%);術(shù)后3個(gè)月,無一例存在吞咽困難。A組患者術(shù)后3 d的吞咽困難發(fā)生率顯著高于B組(x2=9.41,P=0.01)。

與術(shù)前比較,兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和NDI指數(shù)均顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值變化較為平穩(wěn);但兩組間比較,術(shù)前和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。與術(shù)前相比,兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的頸椎整體前凸角、頸椎間隙高度均有顯著改善(P<0.05);與術(shù)后3個(gè)月相比,末次隨訪的改善情況有所下降,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。典型病例見圖1。

表2 兩組患者手術(shù)前后的療效指標(biāo)比較

表3 兩組患者手術(shù)前后的影像學(xué)評(píng)價(jià)比較

圖1 患者,男,52歲,雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)減退伴行走不穩(wěn)1年、右上肢放射痛6個(gè)月,予以雙節(jié)段Zero-P融合器的ACDF手術(shù)。a:術(shù)前MRI示C4-5、C5-6雙節(jié)段脊髓壓迫;b:術(shù)后27個(gè)月見脊髓壓迫解除;c:術(shù)前側(cè)位X線片;d:術(shù)后3個(gè)月X線片;e:術(shù)后27個(gè)月X線片,見融合器位置良好,無塌陷

3 討論

目前,ACDF術(shù)中應(yīng)用的內(nèi)固定板已設(shè)計(jì)較薄,但仍會(huì)導(dǎo)致吞咽困難的發(fā)生。大量文獻(xiàn)報(bào)道,ACDF術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率高達(dá)1%～79%[5,6]。Epstein[2]認(rèn)為,食管后壁異物刺激、術(shù)中牽拉、多節(jié)段手術(shù)等,均可能是導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難的原因。

Zero-P的設(shè)計(jì)目的是避免術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。該裝置由聚醚醚酮(PEEK材料)的融合器構(gòu)成,同時(shí)由2～4個(gè)螺釘經(jīng)終板斜行釘入椎體,維持融合器穩(wěn)定。該融合器置入時(shí),可避免手術(shù)中對(duì)周圍軟組織的過度刺激,縮短手術(shù)時(shí)間,減少因釘板放置位置不滿意反復(fù)調(diào)整的步驟;同時(shí),由于其在食道和椎體之間無硬性結(jié)構(gòu),術(shù)后對(duì)食道的刺激小,這些特點(diǎn)均有助于減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。本研究中,應(yīng)用Zero-P的B組僅3例患者術(shù)后短期出現(xiàn)輕度吞咽不適,且之后隨訪并無不適癥狀,考慮可能與術(shù)中氣管插管及食管牽拉水腫有關(guān)。結(jié)果提示,應(yīng)用Zero-P的患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率明顯降低,且癥狀持續(xù)時(shí)間短、程度輕。

既往研究顯示,采用Zero-P的ACDF手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的療效相當(dāng),且并發(fā)癥更少[7-8]。本研究中,兩組病例術(shù)后JOA評(píng)分、NDI指數(shù)及疼痛情況均明顯改善,隨訪期間依然保持著相似的水平,與相關(guān)研究的結(jié)果一致。

自Zero-P應(yīng)用以來,有關(guān)其臨床價(jià)值的報(bào)道較多,但多見于單節(jié)段融合手術(shù)的應(yīng)用,關(guān)于2個(gè)節(jié)段以上的報(bào)道尚存在一定爭議。Shi等[9]對(duì)比發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)固定的雙節(jié)段頸椎病患者術(shù)后頸椎曲度改善程度明顯優(yōu)于Zero-P組患者。Paik等[10]的生物力學(xué)研究則顯示,當(dāng)固定2個(gè)或3個(gè)頸椎節(jié)段時(shí),傳統(tǒng)釘板固定后的手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度明顯低于Zero-P組。Yun等[7]的研究表明,對(duì)于雙節(jié)段ACDF手術(shù)患者,Zero-P在維持術(shù)后頸椎曲度、椎間隙高度方面,明顯優(yōu)于傳統(tǒng)釘板固定。本研究中,兩組患者的術(shù)后頸椎曲度及椎間隙高度均無顯著差異,提示兩種融合固定方式在頸椎局部矯正方面的效果相近。筆者分析本研究結(jié)論與其他研究的差異緣由,認(rèn)為有以下原因:本研究兩組患者術(shù)后均佩戴硬質(zhì)頸托6周,可很好地維持頸椎穩(wěn)定,有利于手術(shù)節(jié)段的融合;此外,不同研究采用的Zero-P型號(hào)不同、術(shù)者對(duì)Zero-P的熟悉程度也有所不同;另外,由于不同型號(hào)融合器中填充的材料各有不同,如羥基磷灰石、同種異體骨,或填充術(shù)中切下的自體骨等,可能影響了術(shù)后融合速度及穩(wěn)定度,但這些推斷仍需進(jìn)一步的研究加以證實(shí)。