馬楠山,張坤,王姣姣,顧天雯,譚明生

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.中日友好醫(yī)院,北京 100029)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopath,CSM)是導(dǎo)致成年人群脊髓功能障礙的常見原因[1-2]。中醫(yī)針灸治療CSM具有簡(jiǎn)便易行、療效顯著、不良反應(yīng)少的特點(diǎn),目前已在臨床廣泛應(yīng)用。本文通過歸納與總結(jié)近20年針刺治療CSM的臨床針灸文獻(xiàn),分析針刺治療CSM的選穴規(guī)律,以期為臨床提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊平臺(tái)、PubMed,設(shè)置檢索時(shí)間為1999年1月～2020年11月。

1.2 檢索方法

中文以關(guān)鍵詞“脊髓型頸椎病”和“針灸”或“針刺”;英文以關(guān)鍵詞:“acupuncture”“Cervical Spondylotic Myelopath”為檢索路徑,在上述數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①以針灸為主要治療手段的治療CSM的中醫(yī)臨床類研究文獻(xiàn);②按西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為CSM。療效評(píng)定采用國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),如《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、JOA評(píng)分等;③臨床數(shù)據(jù)高度重復(fù)或重復(fù)發(fā)表過的文章,則僅納入1篇。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①頸椎病具體分型未標(biāo)明,或沒有明確CSM診斷的臨床文獻(xiàn)。②具體用穴描述不清或非十四正經(jīng)腧穴,以及研究耳穴、頭針穴等作用為主的臨床文獻(xiàn)。③綜述、個(gè)案報(bào)道以及經(jīng)驗(yàn)介紹等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

①建立針刺治療脊髓型頸椎病的處方數(shù)據(jù)庫(kù)。②依據(jù)普通高等教育“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《針灸學(xué)》對(duì)所篩選、納入的文獻(xiàn)中的穴位名稱與歸經(jīng),進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范化處理。③將整理后的針灸處方數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS Statistics 25和SPSS Modeler 18軟件。④應(yīng)用SPSS Statistics 25軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析,應(yīng)用SPSS Modeler 18軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

收集有關(guān)文獻(xiàn)共486篇,依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)排除文獻(xiàn)433篇,最終篩選文獻(xiàn)共53篇,病例總數(shù)為1875例。

2.2 腧穴應(yīng)用頻次

文獻(xiàn)共涉及74個(gè)穴位,其中,夾脊穴應(yīng)用最多、頻次為40;其次為曲池,頻次為35;再次為風(fēng)池和外關(guān),頻次均為29。頻次超過20的腧穴見表1。

表1 常用穴位的使用頻次和頻率(頻次≥20)

2.3 腧穴歸經(jīng)及其頻次分析

納入數(shù)據(jù)庫(kù)的針灸處方共涉及13條經(jīng)脈,其中十二正經(jīng)11條,督脈1條,任脈1條。結(jié)果顯示,針刺治療CSM以手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈為主,頻次超過10的經(jīng)脈見表2。

表2 常用穴位所屬經(jīng)脈的使用頻次和頻率

2.4 針刺治療CSM的選穴聚類分析

使用SPSS Statistic 25軟件對(duì)使用頻次10次以上的23個(gè)腧穴進(jìn)行聚類分析,結(jié)果見圖1、圖2。分析圖1冰狀圖,按聚類數(shù)目20,分得到2個(gè)有效聚類群,分別為手三里-環(huán)跳-陽(yáng)陵泉、外關(guān)-曲池。分析圖2樹狀圖,如果聚為兩類,則肩井一類,其余腧穴為第二類。

圖1 針刺治療脊髓型頸椎病高頻穴位聚類冰柱圖

圖2 針刺治療脊髓型頸椎病高頻穴位聚類分析樹柱圖

2.5 針灸治療CSM的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

用SPSS Modeler 18數(shù)據(jù)分析軟件,將使用頻次≥ 10 次的23個(gè)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,設(shè)置支持度>40%,置信度>80%,獲得14條關(guān)聯(lián)規(guī)則并將其列出,見表3。支持度為前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率,置信度為前項(xiàng)出現(xiàn)條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率。當(dāng)風(fēng)池出現(xiàn)時(shí),夾脊穴出現(xiàn)的概率是86.2%,支持該關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方占54.71%。對(duì)此23個(gè)穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,形成穴位關(guān)系網(wǎng)。連線越粗,關(guān)系越強(qiáng),分析得出:夾脊穴&風(fēng)池、夾脊穴&曲池、曲池&外關(guān)的關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)。

表3 針刺治療脊髓型頸椎病穴位選擇的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 討論

CSM屬中醫(yī)“痹癥”、“痿證”、“項(xiàng)痹””等證范疇,病位在脊髓,主要病因?yàn)轭i椎的慢性勞損[3]。《素問·至真要大論》曰:“諸痙強(qiáng)直,皆屬于肝”。CSM的早中期表現(xiàn)以痙癥為多,表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)急疼痛,轉(zhuǎn)側(cè)不利,其病在肝,多由淤血、痰濕等所致;后期表現(xiàn)以痿癥為多,表現(xiàn)為四肢痿軟無(wú)力,手足麻木,其病在脾、腎,多由氣虛、腎虧所致[4]。

本研究顯示,針對(duì)CSM的常用穴位為:夾脊穴、曲池、風(fēng)池,其中夾脊穴出現(xiàn)頻率最高(40次)。針刺夾脊穴治療頸部疾病,符合針灸“就近取穴”的原則。研究表明,針刺夾脊穴可緩解頸神經(jīng)受到的壓迫,并恢復(fù)頸部的血液循環(huán)[5]。夾脊穴屬于經(jīng)外奇穴,位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與督脈之間,針刺夾脊穴能激發(fā)督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的陽(yáng)氣,維持頸部氣血的正常運(yùn)行,故多以?shī)A脊穴作為治療CSM的首選穴位。曲池為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之合穴,為大腸經(jīng)經(jīng)氣聚集之穴,針刺可促使經(jīng)氣通達(dá),進(jìn)而鼓動(dòng)臟腑原氣。研究表明針刺曲池穴可以促進(jìn)肢體麻木的恢復(fù),對(duì)CSM患者脊髓受壓后所致的手臂麻木疼痛具有一定的治療效果[6]。風(fēng)池穴為足少陽(yáng)陽(yáng)維之會(huì),針刺可傾泄肝膽,疏調(diào)頭部氣血并濡養(yǎng)腦髓[7],起到清腦理氣、平衡陰陽(yáng)的作用,抑制肝郁化火、動(dòng)風(fēng),從而減緩CSM病情的進(jìn)展[8]。

本研究顯示,針刺治療CSM以手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈為主。手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)循行均經(jīng)過頸部,依據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”的取穴原則,治療CSM可多取手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)上的穴位。CSM多由頸椎動(dòng)態(tài)平衡失調(diào),督脈及膀胱經(jīng)脈受損,頸部氣血不和所致[9],中醫(yī)一般辨證為督脈經(jīng)絡(luò)淤阻致使氣亂血逆、癖阻經(jīng)絡(luò),氣血不能溫煦濡養(yǎng)肢體所致[10],治則以活血化瘀為主[11]。而督脈被稱為“陽(yáng)脈之?！?總督一身之陽(yáng)氣,統(tǒng)領(lǐng)一身之陽(yáng)經(jīng),針之能激發(fā)全身陽(yáng)氣,從而溫化陰寒,通經(jīng)活絡(luò),行項(xiàng)中瘀滯,緩解CSM造成的眩暈、項(xiàng)強(qiáng)、肢顫、肢體乏力等癥狀[12]?！疤?yáng)主筋所生病”,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)走行分布于脊柱兩側(cè),經(jīng)氣亦與人體脊柱的穩(wěn)定關(guān)系密切。因此,針灸治療CSM取手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上的穴位,促進(jìn)患者頸部氣血的運(yùn)行,可有效緩解CSM的臨床癥狀[13]。

本研究通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示,關(guān)聯(lián)度較強(qiáng)的腧穴配伍為:夾脊穴&風(fēng)池、夾脊穴&曲池、曲池&外關(guān)。風(fēng)池穴與夾脊穴均為“近部取穴”。兩穴相配伍可疏通頸部經(jīng)脈,激發(fā)經(jīng)脈經(jīng)氣,取得良好療效。曲池與夾脊穴遠(yuǎn)近相配,通暢全身氣機(jī)血運(yùn),調(diào)和人體陰陽(yáng)平衡。外關(guān)穴位于前臂后區(qū),配合曲池亦構(gòu)成“近部取穴”,可通過疏通手前臂局部淤滯的氣血,改善前臂經(jīng)脈的氣血津液運(yùn)行,起到通絡(luò)止痛的近治作用,對(duì)CSM患者所表現(xiàn)出的手臂麻木、疼痛有一定的療效[14]。