王沛,強曉軍,李原,楊光

(濮陽市油田總醫(yī)院骨一科,河南濮陽 457000)

隱性失血(hidden blood loss,HBL)是指患者隱匿性喪失的血量,在外科手術(shù)中,若HBL在患者總失血量的占比增加,可加劇術(shù)后血紅蛋白下降,增加輸血需求;若處理不當(dāng),甚至可導(dǎo)致切口延遲愈合,并增加術(shù)后感染的風(fēng)險[1],對患者術(shù)后康復(fù)造成不利影響。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)是治療腰椎退行性疾病的微創(chuàng)融合術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快且并發(fā)癥少等優(yōu)勢。但有研究表明,與開放TLIF手術(shù)相比,MIS-TLIF術(shù)后的HBL在總失血量(total blood loss,TBL)中的占比更高[2],臨床發(fā)現(xiàn)有不少患者MIS-TLIF術(shù)后出現(xiàn)了貧血或與失血相關(guān)的并發(fā)癥,且患者術(shù)后貧血程度與圍術(shù)期出血量并不一致,筆者推測可能與術(shù)后的HBL占比較高有關(guān)。本研究回顧性分析本科2019年3月～2021年12月開展MIS-TLIF手術(shù)的130例腰椎退行性疾病患者資料,計算其術(shù)后隱性失血情況,并分析MIS-TLIF術(shù)后HBL相關(guān)的風(fēng)險因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象的選擇

130例中,男79例,女51例;年齡37～74歲,平均(49.7±8.2)歲。納入標準:①患者因腰椎退行性疾病就診,符合MIS-TLIF的手術(shù)指征;②由同一組手術(shù)醫(yī)生完成MIS-TLIF;③患者的人口學(xué)資料、病歷數(shù)據(jù)和手術(shù)記錄均完整。排除標準:①存在腰椎感染或腫瘤、急性腰椎骨折等;②既往曾接受過腰椎手術(shù);③術(shù)中出現(xiàn)硬膜破裂;④合并血液系統(tǒng)疾病,有凝血功能障礙或嚴重貧血;⑤有應(yīng)用抗血小板藥物或抗凝劑;⑥術(shù)中有自體或異體輸血,或術(shù)中失血量>1500 mL者。

1.2 研究方法

所有患者均接受同一組醫(yī)生開展的MIS-TLIF手術(shù),該手術(shù)屬于脊柱外科的常規(guī)術(shù)式,具體步驟不再贅述。本文僅詳述數(shù)據(jù)收集、HBL的計算和數(shù)據(jù)分析等研究方法。

1.2.1 數(shù)據(jù)收集

從本院電子病歷系統(tǒng)中收集相關(guān)數(shù)據(jù):①人口學(xué)特征:性別,年齡,體重,身高,體重指數(shù)(body mass index,BMI)等;②健康行為資料:吸煙,飲酒情況等;③基礎(chǔ)疾病:糖尿病,高血壓;④手術(shù)相關(guān)指標:手術(shù)時間,皮下脂肪厚度,肌肉厚度,術(shù)中失血量,術(shù)前ASA分類,融合節(jié)段數(shù)等;⑤血液學(xué)指標:術(shù)前、術(shù)后第2～3天的紅細胞壓積(hematocrit,Hct),術(shù)前、術(shù)后第2～3天的血紅蛋白水平(haemoglobin,Hb);⑥凝血指標:凝血酶原時間(prothrombin time,PT),活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT),凝血酶時間(thrombin time,TT),纖維蛋白原和血小板計數(shù)。

貧血按WHO組織的定義:男性Hb水平<130 g/L,女性Hb水平<120 g/L;肌肉厚度和皮下脂肪厚度,均在L4水平測量術(shù)前MRI檢查的矢狀位圖像相關(guān)數(shù)據(jù)。為了避免人為因素的干擾,影像學(xué)測量由一位未參與手術(shù)的研究人員獨立完成,共測量3次,取平均值。

1.2.2 HBL值的計算

①首先計算總血容量(patient blood volume,PBV),按Nadler等[3]提出的公式:PBV(L)=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3。其中,男性,k1=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;女性,k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833。②計算圍手術(shù)期總出血量(total blood loss,TBL),按Gross[4]提出的公式:TBL(L)=[PBV(L)×(Hctpre-Hctpost)]/Hctave。其中,Hctpre為術(shù)前紅細胞壓積,Hctpost為術(shù)后第2或第3天的紅細胞壓積,Hctave值為Hctpre和Hctpost的平均值。③HBL的計算,按照Sehat等[2]提出的公式,即圍術(shù)期總出血量-可見失血量(measured blood loss,MBL),HBL(L)=TBL(L)-MBL(L)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病例資料

130例患者術(shù)中MBL為90～287 mL,平均(182.3±76.9)mL;HBL為110～370 mL,平均(258.7±83.5)mL;HBL/TBL的占比為35%～76%之間,平均(58.6±11.3)%。詳細病例資料見表1。與術(shù)前相比,所有患者術(shù)后的Hct和Hb水平均顯著降低(P<0.05);130例中,術(shù)前有輕中度貧血者21例,術(shù)后增加至53例,見表2。

表1 所有患者的病例資料

表2 130例患者MIS-TLIF手術(shù)前后的Hct、Hb水平和貧血情況比較

2.2 HBL的相關(guān)性分析

對各項調(diào)查指標與HBL的關(guān)系進行Pearson或Spearman相關(guān)性分析,見表3:年齡、手術(shù)時間、皮下脂肪厚度、肌肉厚度、ASA分級、PBV、TBL、Hct減少量、Hb減少量、融合節(jié)段數(shù),均與HBL之間存在正相關(guān)性(均為P<0.001);纖維蛋白原水平、APTT和術(shù)后Hb水平、術(shù)后Hct水平均與HBL之間呈顯著的負相關(guān)性(均為P<0.001)。

表3 各項指標與HBL之間的Pearson或Spearman相關(guān)性分析

采用多元線性回歸模型作進一步分析,如表4顯示:年齡、肌肉厚度、ASA分級和PBV、TBL、Hct減少量均是MIS-TLIF術(shù)后HBL增加的獨立風(fēng)險因素(均為P<0.05);而纖維蛋白原水平和術(shù)后Hct水平則是其獨立保護因素(均為P<0.05)。

表4 MIS-TLIF術(shù)中HBL相關(guān)因素的多元線性回歸分析

3 討論

在脊柱手術(shù)中,HBL在總失血量中所占的比例較高,甚至可達到1/2以上[5]。本研究分析了130例MIS-TLIF手術(shù)患者的隱性失血情況,HBL平均(258.7±83.5)mL,在總失血量的占比為(58.6±11.3)%;此外,術(shù)前有輕中度貧血者21例,術(shù)后增加至53例,提示MIS-TLIF術(shù)中的隱性失血問題不容忽視。但與脊柱手術(shù)中HBL相關(guān)的影響因素尚有所爭議[6-8],不同脊柱手術(shù)的隱性失血情況有所不同,且導(dǎo)致HBL增加的相關(guān)因素也并不統(tǒng)一。本研究表明,年齡、肌肉厚度、ASA分級和PBV、TBL、Hct減少量均是MIS-TLIF術(shù)后HBL增加的獨立風(fēng)險因素(均為P<0.05);而纖維蛋白原水平和術(shù)后Hct水平則是其獨立保護因素(均為P<0.05)。關(guān)于上述因素對MIS-TLIF圍術(shù)期HBL增加的影響,試做如下分析:

①ASA分級:按該分級標準,Ⅱ～Ⅳ級患者常合并輕至重度的全身系統(tǒng)性疾病,這意味著此類患者的心肺代償功能、凝血功能和可耐受的貧血程度均低于Ⅰ級患者。而本研究中,Ⅱ～Ⅳ級患者的占比高達62.3%(81/130)。有研究證實,脊柱融合手術(shù)患者的術(shù)前ASA分級越高,則術(shù)中輸血的風(fēng)險越高[9];換而言之,術(shù)前ASA分級越高則越容易導(dǎo)致術(shù)中大量失血,包括MBL和HBL。

②總血容量(PBV)和總出血量(TBL):關(guān)于這兩項因素對HBL的影響,在前文“1.2.2 HBL值的計算”內(nèi)容的相關(guān)公式中已有明確體現(xiàn),即PBV越高則TBL相應(yīng)越高,HBL也相應(yīng)越高,呈正相關(guān)性。應(yīng)注意的是,本文中PBV是依據(jù)Nadler等[3]提出的公式計算而得,即依據(jù)患者的身高和體重及相關(guān)系數(shù)而定,雖然BMI也是依據(jù)身高和體重計算而得,但本文中BMI并未證實為風(fēng)險因素。關(guān)于BMI在脊柱手術(shù)HBL中的影響,現(xiàn)有的文獻報道中也存有所爭議[10-11]。

③術(shù)后Hct水平和Hct減少量:Hct是反映術(shù)后失血量的敏感指標,有研究指出,單純的顯性失血并不能導(dǎo)致術(shù)后Hct明顯下降,Hct明顯降低的主要原因是隱性失血[12]。因此,術(shù)后Hct水平越高,在一定程度上反映了HBL較少;反之,若Hct減少量越多,說明HBL也越多。

④纖維蛋白原水平:Ju等[11]指出,在纖維蛋白原水平≥3、≥2～3、≥1的三組后路腰椎融合手術(shù)人群中,HBL呈明顯的遞增狀態(tài),并認為纖維蛋白原水平是影響HBL的一項獨立風(fēng)險因素。在本研究中,纖維蛋白原水平則是一項獨立的保護因素。作者分析兩項研究的分歧原因,在Ju等[11]的研究中,所有患者在術(shù)后均進行了切口置管引流處理,因此在計算HBL時需要除去術(shù)后引流量;然而,若患者的纖維蛋白原水平較高,術(shù)后出血可能會凝結(jié)在術(shù)區(qū)腔隙內(nèi)不被引流,從而減少了引流量,使得計算所得的HBL值偏高。而本研究采用MIS-TLIF手術(shù),術(shù)后一般不放置引流,所有的術(shù)后失血均可視為HBL,而纖維蛋白原水平較高的患者更容易自行止血,有利于減少術(shù)后隱性失血,因此被視為一項積極的保護因素。

⑤年齡:分析其原因,老年人群的心血管功能偏低,且多伴有血管硬化,其術(shù)后的血管自我調(diào)節(jié)能力受到影響,術(shù)后血液在組織間隙內(nèi)難以回到血液循環(huán)中而導(dǎo)致HBL增加。

⑥肌肉厚度:Jiang等[13]認為,頸后軟組織越厚,則術(shù)中軟組織損傷范圍越大,增加了術(shù)中出血;此外,較厚的軟組織可能在術(shù)后形成較多的可滲透組織間隙,便于血液滲透至軟組織內(nèi)形成隱性失血。本研究中,皮下脂肪厚度并不是HBL增加的風(fēng)險因素,而肌肉厚度則與之呈正相關(guān)性。分析其原因,血管在皮下軟組織的分布特點是:脂肪層分布較少,而肌肉層分布豐富,因此,肌肉厚度對術(shù)中出血和術(shù)后隱性失血所致的影響明顯更大。

綜上所述,MIS-TLIF術(shù)后HBL增加的相關(guān)風(fēng)險因素包括年齡、肌肉厚度、ASA分級和PBV、TBL、Hct減少量,而纖維蛋白原水平和術(shù)后Hct水平則是其獨立保護因素。在MIS-TLIF手術(shù)前,臨床應(yīng)注意評估患者的上述相關(guān)因素,以便于準確預(yù)測其術(shù)后失血情況并制定相應(yīng)的圍手術(shù)期干預(yù)措施。