魏禮,胡偉,黃輝

(商丘市中心醫(yī)院骨科,河南商丘 476000)

腰椎滑脫并發(fā)腰椎管狹窄癥的患者保守治療失敗后,常用單純減壓或融合減壓手術,確定患者的手術方式是臨床醫(yī)師需面臨的決策[1-2]。多項前瞻性和回顧性研究顯示,與單純減壓相比,融合減壓可獲得更好的臨床結果[3-4]。但也有研究顯示,單純減壓可能獲得與融合減壓相似的臨床效果。不同研究的不同結論可能與患者基線情況不同相關,因此,了解影響腰椎滑脫(lumbar spondylolisthesis,LS)合并腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)患者單純減壓失敗的風險因素,有助于醫(yī)師的手術決策[5]。本研究通過對單純減壓手術的LS合并LSS患者進行為期5年的隨訪,探討LS合并LSS減壓術后二次融合手術(secondary fusion after decompression,SFAD)的發(fā)生率、發(fā)生時間及影響因素,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2016年6月在本院接受單純減壓手術的LS合并LSS患者作為研究對象,納入標準:經(jīng)X線、MRI、CT等診斷為LS合并LSS,在本院行1或2級單純減壓術治療;隨訪時間達到5年,患者病歷資料完整,可供分析。排除標準:隨訪時間<5年;先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷性、病理性、醫(yī)源性等所致的脊柱滑脫;既往有脊柱手術史者;腰椎腫瘤、感染、結核、骨折或重度骨質疏松患者;病變節(jié)段存在巨大腰椎間盤突出、纖維環(huán)破裂、髓核脫出者。共納入患者308例,其中男163例,女145例;年齡52～78歲,平均年齡(63.85±9.07)歲。

1.2 研究方法

翻閱患者病歷和隨訪資料,記錄患者性別、年齡、體質量指數(shù)、腰椎滑脫類型、滑脫節(jié)段、臨床癥狀、醫(yī)學共病、減壓醫(yī)師、減壓水平、SFAD、SFAD時間等資料。腰椎滑脫類型分為退行性和峽部裂性。臨床癥狀包括腰痛、腿痛、間歇性跛行等,腰痛、腿痛采用VAS評分進行評估;醫(yī)學共病包括糖尿病、高血壓、類風濕性關節(jié)炎、心腦血管疾病等,均根據(jù)病歷記錄進行提取。減壓醫(yī)師根據(jù)病歷號整理過程中遇到醫(yī)師順序,采用大寫英文字母A、B、C等編碼代替。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者SFAD發(fā)生率

308例患者中,有46例SFAD,發(fā)生率14.94%;其中1年內SFAD 6例、占13.04%,1～2年SFAD 9例、占19.57%,2～3年SFAD 14例、占30.43%,3～5年SFAD 17例、占36.96%。

2.2 影響SFAD發(fā)生的單因素分析

SFAD和非SFAD組患者的性別、年齡、滑脫類型、間歇性跛行、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、心腦血管疾病等資料差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者體質量指數(shù)、滑脫分度、腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、高血壓、手術醫(yī)師、減壓水平等資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響SFAD發(fā)生的單因素分析

2.3 影響SFAD發(fā)生的多因素分析

對單因素分析有意義的變量進行賦值后,引入多因素Logistic回歸分析,結果顯示,類風濕性關節(jié)炎、峽部裂性LS是SFAD的風險因素,年齡≥65歲是SFAD的保護性因素(P均<0.05),見表2。

表2 影響SFAD發(fā)生的多因素分析

3 討論

LS是常見的腰腿疼痛原因之一,約占普通人群的4.1%,常伴有LSS,減壓和減壓融合手術是目前推薦的手術方式[6]。目前,減壓與融合的效果一直存在爭議,有研究認為,融合手術可增加失血量、延長手術時間,增加術后并發(fā)癥,建議對無腰椎手術史、無脊柱不穩(wěn)的LS伴LSS患者僅使用單純減壓手術[7]。也有研究認為,同等基線條件的LS伴LSS患者,行單純減壓和減壓融合術后的滑脫進展率無顯著差異[8]。近年來,一項薈萃分析顯示,減壓融合手術后的整體療效不優(yōu)于單純減壓,患者功能改善和滿意度無明顯差異[9]。有文獻認為,減壓手術后易出現(xiàn)相同節(jié)段再滑脫和再狹窄,單純減壓失敗的患者通常需要SFAD手術[10]。本研究觀察了SFAD的發(fā)生率和風險因素。

國外一項研究顯示,LS合并LSS患者單純減壓術后5年的再次融合手術率為6.7%～14.6%[11]。Kim等[12]的研究中,57例因LS行1級單純減壓的患者經(jīng)42個月隨訪,翻修率為15%。Sato等[13]研究中,74例單純減壓治療的LS患者5年內再次手術率為33.8%。Ghogawala等[14]報道66例因LS致LSS患者行單純椎板切除術后平均隨訪6.5年,翻修手術率為34%。本研究中,308例患者5年內的SFAD率為14.94%,與國外研究相比較,處于較低水平,可能與社會和人口因素(如居住國家、人種、患者基線時臨床特征、醫(yī)師手術水平等)相關。

既往研究顯示,LS類型對后續(xù)融合的需要具有明顯影響,峽部裂性LS患者后續(xù)融合率顯著增加[15]。峽部裂性LS和退行性LS在病理學機制上存在顯著差異,峽部裂性LS的后續(xù)融合風險更大,僅實施減壓手術治療者的術后不良結局發(fā)生風險較高,因此有學者建議將椎間融合術作為峽部裂性LS的常規(guī)治療方式[16]。Rihn等[17]研究顯示,肥胖可增加腰椎滑脫感染率和再手術率,降低患者術后生活質量。本研究未觀察到BMI與SFAD的相關性,可能是Rihn等[17]研究中包括單純減壓和減壓融合等患者有關。本研究顯示,年齡≥65歲是SFAD的保護性因素,可能與<65歲患者人群活動量較大相關。

本研究的醫(yī)學共病中,類風濕性關節(jié)炎與LS合并LSS患者的SFAD發(fā)生率增加相關。類風濕性關節(jié)炎是常見的慢性炎癥性風濕性疾病,其特征是多關節(jié)滑膜炎,脊柱是常見的侵犯部位,近年來的橫斷面研究顯示,24%～66%的類風濕性關節(jié)炎患者患有腰痛[18]。因為腰椎小關節(jié)有滑膜并穩(wěn)定腰椎,類風濕性關節(jié)炎可通過小關節(jié)滑膜炎導致腰椎不穩(wěn)和腰椎滑脫。近年來的一項MRI研究顯示,77%的類風濕性關節(jié)炎患者存在腰椎小關節(jié)病變,類風濕性關節(jié)炎患者中腰椎滑脫、小關節(jié)、骨質疏松、無骨贅椎間盤狹窄等風險增加[19]。除增加滑脫風險外,類風濕性關節(jié)炎患者的腰椎側凸發(fā)生率較一般人群高3～4倍。結果提示,類風濕性關節(jié)炎患者腰椎小關節(jié)炎癥導致的腰椎不穩(wěn)可能是SFAD發(fā)生率增加的重要機制。

綜上所述,本研究顯示,單純減壓治療LS合并LSS患者5年SFAD發(fā)生率約為15%,年齡<65歲、峽部裂性LS和類風濕性關節(jié)炎是SFAD的風險因素。