劉濤,譚榮,崔凱,田天,汪東,譚勝芝,李源,李守剛

(1.中國(guó)人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心,北京 100101;2.遵化市人民醫(yī)院,河北遵化 064200)

Dynesys(Dynamic Neutralization System,Zimmer Spine)是一種基于椎弓根螺釘固定的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng),主要用于腰椎退變性疾病的非融合手術(shù),有大量文獻(xiàn)報(bào)道了其安全性和有效性[1-8]。該系統(tǒng)由鈦合金椎弓根螺釘、聚碳酸酯聚氨酯彈性套管和聚對(duì)苯二甲酸乙二酯繩索三個(gè)部件構(gòu)成,其設(shè)計(jì)理念為彈性固定、非融合,既可以重建脊柱穩(wěn)定性,又可以保留手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度。與傳統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定植骨融合術(shù)相比,Dynesys的臨床應(yīng)用有其特殊性,對(duì)病例選擇更為嚴(yán)格。合并骨質(zhì)疏松的患者為Dynesys的相對(duì)禁忌,不適用于Ⅱ°以上滑脫等。同時(shí),該系統(tǒng)椎弓根螺釘植入也有其特殊的“4L”原則:Lateral(小關(guān)節(jié)側(cè)方)、Low(盡可能貼近骨面)、Longest (盡可能選用最長(zhǎng)的螺釘)、Largest (盡可能選用最粗的螺釘)。如果病例選擇不當(dāng)或未按要求植入螺釘,可能導(dǎo)致內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥,其并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制、處理原則與傳統(tǒng)腰椎融合術(shù)椎弓根螺釘并發(fā)癥有所區(qū)別。目前,尚無(wú)文獻(xiàn)對(duì)該系統(tǒng)內(nèi)固定并發(fā)癥進(jìn)行系統(tǒng)分析和總結(jié)。本院自2012年開始引進(jìn)該手術(shù)方式,積累了大量病例,現(xiàn)回顧性分析本院2013年3月～2020年12月由同一術(shù)者采用后路Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定治療的135例腰椎退變性疾病患者資料,將術(shù)后內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥情況進(jìn)行分析,匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組135例,男78例,女57例;年齡24～86歲,平均54.0歲;其中,腰椎間盤突出癥81例(60%),腰椎管狹窄癥44例(32.6%),腰椎滑脫癥7例(5.3%),椎間盤源性腰痛3例(2.1%)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①腰椎間盤突出癥;②腰椎管狹窄癥;③腰椎退行性滑脫或不穩(wěn);④腰椎退行性側(cè)凸;⑤椎間盤源性腰痛。排除標(biāo)準(zhǔn):①腰椎峽部裂型滑脫癥;②結(jié)構(gòu)性反屈;③椎間隙嚴(yán)重狹窄,沒(méi)有活動(dòng)度;④重度骨質(zhì)疏松癥;⑤脊柱冠狀面失平衡;⑥椎間孔重度狹窄;⑦嚴(yán)重的椎管狹窄,不適合于開窗微創(chuàng)手術(shù)者;⑧伴有嚴(yán)重的更年期癥狀、精神疾病、化學(xué)物質(zhì)依賴的患者。上述選擇標(biāo)準(zhǔn)均符合《經(jīng)椎弓根動(dòng)態(tài)棒固定技術(shù)治療腰椎退行性疾病專家共識(shí)》[9]。

1.2 治療方法

手術(shù)范圍均為責(zé)任節(jié)段。手術(shù)過(guò)程:患者全身麻醉后,俯臥位并腹部懸空,維持正常腰椎生理彎曲。取后正中切口,切開皮膚、皮下,棘突雙側(cè)旁開1.5～2.0 cm切開腰背筋膜。采用Wiltse入路,通過(guò)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙,顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)和橫突根部,保留關(guān)節(jié)囊完整。按“4L”原則植入椎弓根螺釘:選擇上關(guān)節(jié)突外緣與橫突基底部上1/3水平軸線的交點(diǎn)作為入釘點(diǎn),平行椎體上終板(S1對(duì)準(zhǔn)骶骨岬前上角)且內(nèi)傾20～25°,在C型臂X線透視下,置入椎弓根螺釘,螺釘尾端坐落在橫突與小關(guān)節(jié)外側(cè)形成的凹槽內(nèi)。術(shù)中透視椎弓根釘位置好,癥狀側(cè)從腰背筋膜下棘突旁骨膜下剝離,經(jīng)椎板間隙開窗減壓:咬除增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及增厚的黃韌帶,保留關(guān)節(jié)突外側(cè)1/2。根據(jù)病情,擴(kuò)大神經(jīng)根管和/或切除突出的椎間盤分及游離的髓核組織,過(guò)程中保留關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊。使用試模適配間隔器后,自尾端放置繩索,使用1.5 N撐開螺釘,測(cè)量間隔器長(zhǎng)度,通過(guò)繩索工具收緊。沖洗后,查無(wú)活動(dòng)性出血,減壓窗放置生物膜防黏連,減壓窗放置引流管。術(shù)后引流24 h內(nèi)<50 mL時(shí)拔引流管,最長(zhǎng)留置不超過(guò)72 h。48 h內(nèi)停用抗生素,根據(jù)病情需要,必要時(shí)延長(zhǎng)和調(diào)整抗生素的使用。術(shù)后3～5 d佩戴軟腰圍下地功能鍛煉,佩戴時(shí)間3～6周,術(shù)后2周開始腰背肌功能鍛煉。

手術(shù)節(jié)段:單節(jié)段71例,雙節(jié)段46例,三節(jié)段15例,四節(jié)段3例;其中,L2-32例,L3-44例,L4-547例,L5-S118例,L2-44例,L3-512例,L4-S130例,T12-L31例,L1-41例,L2-53例,L3-S110例,L1-51例,L2-S12例。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)前椎弓根和椎管形態(tài)?；颊咝g(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及之后每年門診復(fù)查一次。復(fù)查時(shí)行腰椎正側(cè)位、腰椎過(guò)屈過(guò)伸位X線攝片。根據(jù)需要行腰椎CT、MR檢查。評(píng)估螺釘位置及有無(wú)松動(dòng)、斷裂,評(píng)估間隔器位置及繩纜的連續(xù)性。判定螺釘松動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)包括:X線片上螺釘發(fā)生移位、CT片上螺釘周圍透光影、X線片上Halo征。

2 結(jié)果

術(shù)后平均隨訪時(shí)間為4年6個(gè)月,其中最短6個(gè)月,最長(zhǎng)8年。所有患者術(shù)后隨訪時(shí)的臨床療效滿意。

2.1 內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥情況

(1)螺釘松動(dòng):此組病例植入710枚螺釘,有10枚螺釘松動(dòng),松動(dòng)率1.4%(詳見(jiàn)表1)。發(fā)生椎弓根螺釘松動(dòng)患者6例(4.44%),發(fā)生在術(shù)后2～21個(gè)月;其中腰椎管狹窄4例,腰椎間盤突出1例,椎間盤源性腰痛1例;單節(jié)段1例,雙節(jié)段3例,三節(jié)段2例;5例超重,1例肥胖;4例合并2型糖尿病;6例均無(wú)明顯臨床癥狀,無(wú)因內(nèi)固定松動(dòng)需翻修病例。(2)螺釘偏內(nèi):2例,均為S1螺釘。(3)內(nèi)固定感染:1例,發(fā)生率0.74%,為術(shù)后10月遲發(fā)感染、竇道形成,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng),行內(nèi)固定取出后痊愈,考慮繩纜感染(詳見(jiàn)表2)。無(wú)斷釘、斷間隔器、斷纜繩等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 螺釘分布詳情

表2 內(nèi)固定并發(fā)癥病例詳情

2.2 典型病例

病例 1,患者男性,68歲,診斷:腰椎管狹窄癥(L4-5);腰椎間盤突出癥(L5-S1)。手術(shù)方式:腰椎后路椎管減壓、Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)(L4-S1)。術(shù)后9個(gè)月發(fā)現(xiàn)L4雙側(cè)螺釘松動(dòng),無(wú)癥狀,給予抗骨質(zhì)疏松治療、觀察,囑其減少久坐、彎腰、負(fù)重,適當(dāng)腰背肌鍛煉(圖1-2)。

圖1 患者術(shù)后9個(gè)月L5雙側(cè)Dynesys系統(tǒng)螺釘松動(dòng)陰影

圖2 CT顯示L4雙側(cè)螺釘周圍松動(dòng)影

病例 2,患者女性,74 歲,診斷:腰椎滑脫癥(L4);腰椎管狹窄(L4-S1)。手術(shù)方式:腰椎后路減壓椎間植骨融合(L5-S1)、Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)(L4-S1)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)S1左側(cè)螺釘偏內(nèi),無(wú)癥狀,未進(jìn)一步處置(圖3-4)。

圖3 患者術(shù)后腰椎X線片示左側(cè)S1釘外展過(guò)大

圖4 術(shù)后CT示左側(cè)S1螺釘偏內(nèi),側(cè)隱窩占位

病例 4,患者男性,47歲,診斷:腰椎間盤突出癥(L4-5) ;2型糖尿病。手術(shù)方式:腰椎后路椎管減壓、Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)(L4-5)。術(shù)后癥狀緩解良好。術(shù)后10個(gè)月出現(xiàn)切口竇道形成,術(shù)中探查竇道通向右側(cè)內(nèi)固定,行右側(cè)內(nèi)固定取出后,盥洗引流2周后痊愈。盥洗術(shù)后3個(gè)月再次出現(xiàn)切口腫痛,再次手術(shù)探查切口見(jiàn)膿性分泌物,通向左側(cè)肌肉間隙和內(nèi)固定,取出內(nèi)固定、VSD負(fù)壓引流2周后痊愈。過(guò)程中,分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均陰性(圖5-6)。全部取出內(nèi)固定的末次隨訪影像資料缺失。

圖5 為初次手術(shù)后腰椎正側(cè)位片,提示內(nèi)固定位置良好

圖6 為術(shù)后10個(gè)月竇道形成后右側(cè)清創(chuàng)并內(nèi)固定取出術(shù)后

3 討論

3.1 Dynesys術(shù)后內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,Dynesys術(shù)后會(huì)出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂、移位等內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥,其中以螺釘松動(dòng)最為常見(jiàn)[1,2,10]。本研究135例患者植入710枚螺釘,其中10枚螺釘(1.4%)松動(dòng),發(fā)生在6例患者中(4.44%),比Kuo[10]、Pham[2]等報(bào)道的20%和11.7%的發(fā)生率明顯降低,與張陽(yáng)等[1]報(bào)道3.7%的發(fā)生率相當(dāng)。Kuo等[10]認(rèn)為,年齡大于45歲、固定至S1節(jié)段和腰椎生理前凸糾正不足等,是發(fā)生螺釘松動(dòng)的危險(xiǎn)因素;張陽(yáng)等[1]報(bào)道僅有3.7%(6例)的患者在Dynesys術(shù)后5年隨訪時(shí)出現(xiàn)單側(cè)螺釘松動(dòng),作者認(rèn)為,患者平均年齡相對(duì)較小、術(shù)前排除了骨質(zhì)疏松癥,再加之Dynesys椎弓根螺釘表面的羥基磷灰石涂層,在術(shù)后早期可獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,從而降低了螺釘松動(dòng)的發(fā)生率。Pham等[2]認(rèn)為,椎弓根螺釘松動(dòng)的發(fā)生率較高可能是由于對(duì)非剛性結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)期應(yīng)力負(fù)荷導(dǎo)致。

本組所有松動(dòng)病例均無(wú)明顯臨床癥狀,無(wú)因內(nèi)固定松動(dòng)需翻修病例,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4-8]。Ko等[11]報(bào)道了71例退變性腰椎病患者,有14例在Dynesys術(shù)后發(fā)生螺釘松動(dòng),但對(duì)患者VAS評(píng)分和ODI指數(shù)的改善并無(wú)不良影響。總體而言,Dynesys螺釘松動(dòng)率并不高,而且即便松動(dòng),與患者的主觀癥狀并不相關(guān),臨床可選擇繼續(xù)觀察。

本組內(nèi)固定位置不良2例,發(fā)生率1.48%,均為S1螺釘偏內(nèi)。因?yàn)镾1椎管形態(tài)多為三葉草形,加之Dynesys系統(tǒng)螺釘要求盡量大的外展,易出現(xiàn)螺釘外展過(guò)大、導(dǎo)致?lián)p傷椎弓根內(nèi)壁。因此,固定到S1位置是內(nèi)固定并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。

本組發(fā)生內(nèi)固定感染1例,發(fā)生率0.74%,患者為2型糖尿病患者,為術(shù)后10個(gè)月遲發(fā)感染、竇道形成,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng),行內(nèi)固定取出后痊愈。患者術(shù)前、術(shù)后標(biāo)本微生物培養(yǎng)均陰性,考慮繩纜感染可能。Pham等[10]的綜述中,有13項(xiàng)研究特別提到,在923例患者中,有40例(4.3%)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定手術(shù)后出現(xiàn)淺部傷口感染和深部感染。這與報(bào)道的腰椎融合感染率的文獻(xiàn)相似,其范圍為1%～5%[12],研究認(rèn)為,年齡>70歲、糖尿病、肥胖、既往脊柱手術(shù)和住院時(shí)間超過(guò)7 d,均與感染風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。此感染病例的危險(xiǎn)因素為糖尿病。

3.2 探討減少內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的方法

本組松動(dòng)病例中,單節(jié)段1例,雙節(jié)段3例,三節(jié)段2例,共10枚螺釘松動(dòng),隨節(jié)段數(shù)增加,松動(dòng)率逐步增加(見(jiàn)表2)。其中L3的4枚螺釘松動(dòng)發(fā)生在三節(jié)段的頭端螺釘,L4的3枚螺釘松動(dòng)發(fā)生在雙節(jié)段的頭端螺釘,S1的2枚螺釘松動(dòng)發(fā)生在雙節(jié)段的尾端,僅有1枚螺釘發(fā)生在單節(jié)段L5椎體(見(jiàn)表3)。此組病例螺釘松動(dòng)多發(fā)生于多節(jié)段手術(shù)的上端椎和下端椎,以L3、S1多見(jiàn);其發(fā)生原因?yàn)?L3(腰椎前凸頂點(diǎn))和S1是應(yīng)力集中區(qū)域,故手術(shù)盡量選擇短節(jié)段,固定區(qū)域盡量避開L3、S1或跨過(guò)L3。此外,6例松動(dòng)患者的體質(zhì)量指數(shù)均超標(biāo),其中4例合并糖尿病。故從以上規(guī)律中發(fā)現(xiàn),固定到S1、合并高體質(zhì)量指數(shù)、多節(jié)段固定、上端椎為腰椎前凸頂點(diǎn)、2型糖尿病是內(nèi)固定松動(dòng)的危險(xiǎn)因素,尤其是肥胖應(yīng)列為Dynesys內(nèi)固定的相對(duì)禁忌。

當(dāng)然,需要注意骨質(zhì)疏松問(wèn)題,建議骨密度T值>-2.5。同時(shí),為避免損傷脊柱穩(wěn)定性,應(yīng)盡可能減少椎板的切除,保留椎間盤、棘上韌帶及關(guān)節(jié)囊,使其更接近正常的生理結(jié)構(gòu)功能;避免過(guò)度撐開椎間隙;置釘位置最好選擇在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣。此外,選擇合適的椎弓根螺釘及彈性套管規(guī)格也非常必要。本組所有螺釘松動(dòng)發(fā)生在術(shù)后2～21個(gè)月,故建議術(shù)后隨訪關(guān)鍵點(diǎn)在術(shù)后2個(gè)月～2年。

本組未見(jiàn)斷釘病例,張陽(yáng)等[1]認(rèn)為,斷釘與體重大相關(guān)。由于患者體重大,而Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定保留了手術(shù)節(jié)段部分活動(dòng)度,導(dǎo)致椎弓根螺釘負(fù)荷較大,局部應(yīng)力增加,從而發(fā)生斷裂。對(duì)于體重>85 kg的患者,在選擇Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定時(shí)應(yīng)慎重。Schaeren等[3]認(rèn)為,若術(shù)前評(píng)估時(shí),患者的BMI指數(shù)>超過(guò)35 kg/m2,或存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥,均不適合行Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。

本組2例螺釘偏內(nèi),但均無(wú)神經(jīng)損害臨床癥狀,未見(jiàn)神經(jīng)損傷并發(fā)癥。Dynesys系統(tǒng)置釘要求盡量外展,而骶椎椎管常呈三葉草型,置釘時(shí)更易導(dǎo)致椎弓根內(nèi)壁破裂,致使側(cè)隱窩狹窄,S1神經(jīng)根損傷。因此,在S1置釘時(shí)應(yīng)以牢固和避免損傷神經(jīng)為重。無(wú)髂棘阻擋時(shí),可適當(dāng)外移進(jìn)針點(diǎn)、維持適當(dāng)外展;當(dāng)髂棘阻擋外展,可適當(dāng)內(nèi)移進(jìn)針點(diǎn)、同時(shí)避免過(guò)度外展。有研究認(rèn)為,S1骶骨翼螺釘應(yīng)用于骶骨固定是可行的,其釘?shù)篱L(zhǎng)度大于同節(jié)段皮質(zhì)骨螺釘軌跡,釘?shù)榔骄?CT 值大于椎弓根螺釘軌跡,可以作為短節(jié)段腰骶固定的替代方式之一[13],可有效避開側(cè)隱窩,降低神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但需術(shù)前規(guī)劃設(shè)計(jì)好螺釘方向,以便安裝間隔器及繩纜。同時(shí),應(yīng)盡可能做到如下幾點(diǎn):①術(shù)前需進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查,完善輔助檢查,了解患者有無(wú)神經(jīng)變異,脊髓及神經(jīng)根有無(wú)位置及結(jié)構(gòu)異常,有無(wú)椎管異常,比如三葉草形態(tài)椎管、發(fā)育性椎管狹窄、椎弓根外擴(kuò)等,可減少置釘過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。②可通過(guò)體感誘發(fā)電位或者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位來(lái)監(jiān)測(cè)脊髓、神經(jīng)根,及早發(fā)現(xiàn)脊髓神經(jīng)損害,調(diào)整或去除內(nèi)固定,在6 h內(nèi)可減少脊髓功能的損害。③針對(duì)較長(zhǎng)或較細(xì)的椎弓根,可減小螺釘外展或使用較細(xì)的螺釘,以降低椎弓根內(nèi)壁破裂的風(fēng)險(xiǎn)。④掌握手術(shù)節(jié)段脊柱附屬結(jié)構(gòu)的解剖變異特點(diǎn),避免損傷血管、神經(jīng)、內(nèi)臟、胸導(dǎo)管及淋巴管。

本組1例遲發(fā)感染患者,為糖尿病患者。因Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定存在多個(gè)零部件,包括螺釘、間隔器、繩纜、螺釘尾帽,裝配相對(duì)復(fù)雜,尤其是編織技術(shù)的繩纜,導(dǎo)致內(nèi)固定死腔較多,一旦污染,易于感染。建議術(shù)中使用沖洗槍徹底沖洗,術(shù)腔可噴灑萬(wàn)古霉素預(yù)防感染;同時(shí),建議糖尿病患者慎用此術(shù)式。

綜上所述,本研究認(rèn)為Dynesys治療腰椎退變性疾病內(nèi)固定的并發(fā)癥發(fā)生率不高,以內(nèi)固定松動(dòng)最常見(jiàn)。固定到S1、合并較高的BMI指數(shù)、多節(jié)段固定、上端椎為腰椎前凸頂點(diǎn)、2型糖尿病,可能是內(nèi)固定松動(dòng)危險(xiǎn)因素;固定到S1,可能是內(nèi)固定偏內(nèi)損傷神經(jīng)的危險(xiǎn)因素。如果能夠嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證及手術(shù)技術(shù),同時(shí)注意防范風(fēng)險(xiǎn)因素,有望進(jìn)一步降低內(nèi)固定并發(fā)癥的發(fā)生率。